Y形解剖钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折

【摘要】  目的 探讨Y形解剖钢板肱骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法 对18例肱骨远端粉碎性骨折，髁上8例，髁间10例，采取肘后正中切口，骨折复位后用Y形解剖钢板内固定。结果 术后平均随访15个月，骨折全部愈合，平均愈合时间4.1个月。按Aitken和Rorabeck肘关节功能评定标准，优11例，良4例，可3例，优良率为83.33%。结论 Y形解剖钢板治疗肱骨远端粉碎形骨折能获得良好的效果。

【关键词】  骨折，粉碎性；Y形，解剖钢板；骨折固定术，内；外科手术

　　肱骨远端解剖结构复杂，参与肘关节构成，其粉碎性骨折多涉及关节面，复位及固定困难，治疗方法很多，但都难以取得满意的效果［1］。我院自2003年1月～2006年4月年采用Y形解剖钢板内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折18例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组18例中，男13例，女5例，年龄19～47岁，平均34岁。受伤原因：车祸11例，摔伤5例，重物砸伤2例。骨折部位：髁上8例，髁上及髁间10例，合并前臂骨折2例，合并尺神经损伤1例。开放性骨折4例，闭合性骨折14例。手术时间：4例开放性骨折于伤后8h内行急诊手术；闭合性骨折11例在伤后48h内手术，2例伤后7天手术，1例伤后12天手术。

　　1.2  手术方法  臂丛麻醉后，取肘后“S”形切口，切开皮肤、筋膜，纵行或倒舌瓣切开肱三头肌，清除局部血肿后行骨膜下剥离，骨折块复位后将解剖钢板置于肱骨背侧面，注意钢板两叉塑形平贴于内外髁上，以螺钉固定。5例有内外髁分离者根据具体情况加用螺钉或克氏针横行固定，1例因骨缺损严重而取自体髂骨植骨，冲洗后分层缝合伤口。

　　1.3  术后处理  纵行切开肱三头肌显露且内固定牢固的8例患者术后用前臂吊带固定1周，逐渐进行功能锻炼，1周后开始用上肢关节功能锻炼器（CPM）做肘关节连续被动活动功能锻炼，根据患者情况，逐渐增加活动角度，术后2周切口愈合予拆线，同时给予按摩疗法和中药熏洗。倒舌瓣切开肱三头肌显露的10例患者均采用石膏外固定肘关节于屈肘90°位，早期活动手指及邻近未固定关节，4周后拆除石膏开始肘关节功能锻炼。

　　2  结果
   
　　术后随访8～24个月，平均15个月。切口均I期愈合，术后复查X线片，骨折复位均达功能复位或解剖复位，骨折全部愈合，骨折临床愈合时间为3～8个月，平均4.1个月，按Aitken和Rorabeck［2］肘关节功能评定标准（见表1）进行评定。结果：优11例，良4例，可3例，优良率为83.33%。1例病人发生肘内翻，约5°左右，功能与外观无明显影响。本组中未发生骨化性肌炎、内固定松动、迟发性尺神经损伤等严重并发症。1例术前合并尺神经损伤的患者，术后恢复良好。

　　表1  肘关节功能评定标准（略）

　　3  讨论
   
　　肱骨远端骨折是临床上比较常见的骨折，由于肱骨远端的解剖结构特点，骨折往往为粉碎性，易移位，常累及关节面，非手术疗法不能重建关节面，易发生创伤性关节炎，且肘关节长期制动后可致纤维性或骨性粘连，导致肘关节僵硬，影响肘关节功能。手术治疗能使关节面最大可能地整复，恢复其解剖关系，并能给予坚强内固定，能够早期进行功能锻炼，有利于骨折愈合及减少并发症的发生。近年来，越来越多的骨科医师采用手术治疗，取得了较满意的效果。
   
　　肱骨远端粉碎性骨折的手术治疗一般认为最好是在伤后48h内进行，因为48h后骨折周围软组织明显肿胀，伤后3～5天达到高峰，此时不但手术难度增加，且易加重软组织损伤和增加出血及感染机会，影响手术效果。伤后7天后组织开始机化，手术难度则进一步加大。本组15例患者于伤后48h内手术，除1例肘关节功能评定为可外，其余均为优或良，优良率为93.33%。48h以后手术的3例患者，1例为良，2例为可，优良率为33.33%。

   
　　良好的解剖复位是肱骨远端粉碎性骨折成功的基础，肱骨远端骨折后肘关节功能的恢复与其正常的解剖关系恢复的程度相关，故手术应尽量争取解剖复位。其中肱骨滑车和肱骨小头是影响肘关节功能的重要因素，它们为肘关节提供50%的稳定性［3］，所以肱骨滑车和肱骨小头是肱骨远端粉碎性骨折的优先复位区，其它小骨片应尽量复位，骨缺损严重时须植骨支撑。重建关节面，可以保证关节功能的最大恢复，减少创伤性关节炎的发生。
   
　　由于肱骨远端特殊的解剖结构，导致内固定的选择仍有争议。总的来说，使用内固定的结果优于非手术组。肱骨下端前后极薄，但内外髁甚厚，肱骨下端向前卷曲，与肱骨干长轴形成30°～50°的前倾角。髁部前屈角、前屈距、内上髁角以及外上髁角等值变异不大［4］。Y形钢板两叉长短分别符合内外髁的长度、角度，钢板远端矢状位与肱骨远端的前倾角相吻合。因此，Y形钢板不需塑型就可使钢板与肱骨下端骨骼外形相匹配，保证了钢板与肱骨远端能紧密相贴，达到解剖复位。Y形钢板螺钉固定位置位于内外髁及肱骨干上，避开了肱骨远端最薄处，因此能牢固固定骨折。Formasieri等［5］证实，Y形钢板在抗前后应力强度上，优于单块钢板，同双钢板无明显区别，在抗扭转强度上，优于单块钢板和双钢板。同时Y形钢板体分叉避开了鹰嘴窝，保证了肘关节活动时不受碰撞，且双叉对称分布，抗旋转能力强。因此，Y形解剖钢板固定肱骨远端粉碎性骨折能够提供足够的稳定性来进行肘关节功能锻炼，减少了关节僵硬等并发症的发生。
   
　　肱骨远端粉碎性骨折后，手术切开复位内固定因入路不同，对肘关节功能影响也不同，而手术入路是影响骨折疗效的重要因素之一。良好的手术暴露，有利于骨折复位及其内固定。目前采用肘后正中切口治疗肱骨远端粉碎性骨折已为大多数人所接受。有人采用经鹰嘴截骨关节后方显露方式，避免切断肌腱，能早期功能锻炼等优点，但存在截骨处不愈合等并发症，Gainor等［6］报道骨不愈合率高达30%。本组病人8例采用经肱三头肌纵行切开，虽不如以上方法暴露充分，但切断肌纤维少，不影响伸、屈肘活动，有利于术后早期功能锻炼，没有发生局部血肿、骨化性肌炎等并发症。纵行切开肱三头肌适宜于显露离髁较远的髁上骨折，其显露内外髁较差，故不适宜于累及内外髁的骨折。肱三头肌倒舌瓣入路则暴露内外髁较充分，有利于骨折复位，但因切断肌纤维，术后需制动4周待肌肉愈合后方可进行功能锻炼，且能轻度降低肱三头肌肌力。因此，髁间及累及内外髁的髁上骨折宜采用肱三头肌倒舌瓣入路显露。
   
　　康复锻炼在治疗肱骨远端骨折中亦是一个不可忽视的因素，康复锻炼是否适当将影响肘关节功能的恢复情况，积极地功能锻炼、功能范围内的肘关节被动及主动活动、晚期负重是获得一个良好肘关节功能的重要措施。Salter［7］认为CPM能增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化为关节软骨，加速关节软骨与周围组织的愈合，同时可防止关节粘连和僵硬。我们用CPM锻炼，对于关节僵硬者同时给予手法按摩以松解筋骨，对肘关节功能的恢复有良好的作用。对于采用倒舌瓣入路的患者术后予石膏外固定4周，不但有利于软组织修复，减少肌肉内出血及血肿形成，降低骨化性肌炎的发生率，而且早期制动可以让肱三头肌得到充分休息，防止患肢过早活动带来的内固定松动。而4周后原始骨痂形成包裹钢板及螺钉，骨折端相对稳定，此时去除外固定后可以进行肘关节功能锻炼，本组中无一例骨化性肌炎发生。

 

【】
  　　［1］ 孙刚，汤继文，刘培来，等.Y型钢板内固定治疗肱骨髁粉碎性骨折［J］.山东大学学报：医学版，2003，41(4)：413-417.

　　［2］ Aitken GK，Rorabeck Ch.Distal humeral fractures in the adult ［J］.Clin Orthop，1988，207：191-197.

　　［3］ Juptter JB.Complex fracture of the distal part of the humerus and associated complications ［J］.Instr Course Lect，1995，44(2)：187-198.

　　［4］ 李建武，王臻，宦怡，等.国人肱骨形态学CT分析［J］.第四军医大学学报，2002，23(16)：1458-1460.

　　［5］ Formasieri C，Stavb C，Toume Y，et al.Biomechanical comparative study of three types of osteosynthesis in the treatment of supra and intercondylar fractures of the humerus in adult ［J］.(Articles in French) J Rev Chir Orthop Reparatrice Appar，1997，83(3)：237-242.

　　［6］ Gainor BJ，Noussa F，Schott T.Healing rate of transverse osteotomies of the olecreanon used in reconstruction of distal humeral ［J］.J South Orthop Assoc，1995，4(4)：263-268.

　　［7］ Salter RB.The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints.The first 18years of basic research and its clinical application ［J］.Clin Orthop，1989，242：12-25.