艾滋病与肺部机会性感染

【摘要】  目的 提高基层医务人员对艾滋病（AIDS）肺合并症的认识。方法 对收治的5例AIDS合并肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析。结果 5例AIDS患者的临床表现均以发热、咳嗽、消瘦为主要症状体征，并发肺结核3例，间质性肺炎2例，经好转1例，死亡3例，放弃治疗1例。结论 肺部感染是AIDS患者主要的机会性感染，对高危人群发生的肺部机会性感染应警惕AIDS，并及时检查人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体。

【关键词】  获得性免疫缺陷综合征；肺；感染；诊断

　　艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的以机会性感染和机会性肿瘤为特征的一种传染病。据估计全球每天以16000个新感染者的速度在，我国自1985年发现首例AIDS病人至2002年底，累积报道HIV/AIDS 40560例，较2001年累积增长32%［1］。无疑地，AIDS在我国已进入快速增长期，合理治疗及护理工作任重道远。为提高基层医务人员对AIDS肺合并症的认识，现对我院2002年1月～2004年12月收治的5 例AIDS合并肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组5例患者中，男3例，女2例。年龄20岁、27岁、35岁各1例，30岁2例。职业：护士1例、农民1例、待业3例。发病来院首次就诊时间最短4天，最长1年。有冶游史2例，吸、食及静脉注射海洛因史2例。护士患者患有地中海贫血，其丈夫为静脉药瘾者且HIV抗体阳性，否认艾滋病职业暴露史；5例均否认卖血、输血史及肝炎、结核等传染病史。

　　1.2  临床症状及体征  5例患者中均有不规则发热、咳嗽、明显消瘦症状，伴乏力、盗汗3例，气促2例，慢性腹泻1例，胸痛1例，咽痛2例，停经5个月1例，恶液质1例，腹股沟淋巴结肿大1例，皮肤黄染1例，皮肤溃疡1例，口腔溃疡1例，四肢皮肤暗红色斑疹1例，口唇紫绀1例，肺部罗音3例。

　　1.3  实验室检查  采用酶联免疫吸附法检测5例患者的血清HIV抗体均阳性，并经广西壮族自治区艾滋病性病预防控制中心检验中心采用蛋白印迹法确认。其它实验室检查：肝功能异常1例，丙肝抗体阳性2例，WBC<4.0×109/L 1例，WBC>10×109/L 2例，轻～中度贫血3例，血沉增快3例，大便培养霉菌生长1例，痰培养有表皮葡萄球菌生长1例，血培养均阴性，痰涂片找抗酸杆菌均阴性。

　　1.4  影像学检查  5例均行胸部X线检查，结果诊断：间质性肺炎2例，肺结核3例。肺结核患者中1例左上、中、下肺呈斑片状阴影，2例两肺呈小片状渗出性病灶混有小结节状病灶，伴空洞1例。间质性肺炎中1例经治疗后病情加重，复查胸部CT示两肺除左下肺野外均呈致密性实变（白肺），呈“毁损肺”外观。

　　1.5  治疗及预后  以针对各种机会性感染的病因治疗为主。肺结核患者全部给予抗结核治疗，方案为3HRZS(E)/6HR，即前3个月联合用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）或乙胺丁醇（E），后6个月联用H、R；肺炎患者联合使用多种抗生素治疗，同时加强综合支持治疗和对症治疗。结果：好转1例，放弃治疗1例，死亡3例。死亡原因：呼吸衰竭1例，败血症1例，全身衰竭1例。

　　2  讨论

　　2.1  CD4+细胞在AIDS诊断中的作用  HIV为嗜淋巴细胞的逆转录病毒，其侵入人体后，首先识别CD4+细胞和巨噬细胞，导致机体免疫受损，临床上渐进展为急性HIV感染期、无症状HIV感染期及AIDS。根据我国1996年修定的HIV/AIDS诊断标准［2］，认为发热持续1个月以上，近期（3～6个月）体重减轻10%以上，血清抗体阳性，可诊断为艾滋病。美国疾病控制中心于1993年规定，凡CD4+细胞<0.2×109/L 或<14%淋巴细胞总数的HIV感染者，按AIDS病例报告，突出了检测CD4+的重要性。在HIV感染的急性期和无症状期，CD4+细胞≥0.4×109/L，一般无合并症，但进入AIDS期，CD4+细胞<(0.2～0.4)×109/L，开始出现各种机会性感染和恶性肿瘤，如不及时治疗可导致死亡［3］。本组患者因实验室条件受限，无一例行CD4+检查。目前多数基层在临床上仍依据流行病史、临床表现和血清HIV抗体阳性作出诊断。

　　2.2  AIDS与肺部机会性感染  AIDS最常见的并发症是机会性感染，而呼吸道是其侵犯的主要场所。本组5例中有3例合并肺结核。与正常人相比，AIDS患者的结核发病率增加30倍，AIDS可通过以下3种方式发生结核：体内非活动性结核病灶复燃（常见），结核初染（少见）和再染［4］。本组病例并发肺结核有如下特点：①患者的临床症状、体征、病程进展及胸片特点具有典型肺结核表现；②胸部病变广泛，均呈浸润型改变，与多数报道以血播散型多见不相符；③痰中未检出抗酸杆菌；④抗结核好转1例，死亡1例。AIDS并发肺结核的病死率高于非HIV感染者，可能与HIV相关机会感染和恶性肿瘤病变有关，而非肺结核本身造成［5］。AIDS另一常见的肺部感染是卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)，早期有75%患者感染上PCP［5］。典型PCP胸片为弥漫性或对称性肺门周围间质性浸润，到后期由于肺泡腔内广泛的渗出，且合并ARDS，故呈白肺表现［6］。诊断方法靠病原学检查，普通痰涂片找到卡氏肺囊虫（PC）或滋养体的机率低于30%，肺泡灌洗液的检出率可高达80%～90%［6］。本组1例因发热、咳嗽、腹泻就诊，经胸片X线检查诊断为间质性肺炎，经联合使用多种抗菌药物治疗，病情无好转，入院第10天，出现呼吸困难，行胸部CT检查示两肺除左下肺野外均呈致密性实变（白肺），方检查HIV抗体为阳性，痰涂片找PC为阴性，给予复方新诺明治疗，但为时已晚，患者终因呼吸衰竭而死亡。近年来由于认识到绝大部分AIDS患者在晚期将发生PCP，并因此导致死亡，故主张预防性应用复方新诺明或戊烷脒，可减少本病发生率并延长患者的存活时间［6］。

　　3  体会
　　
　　通过对本组病例的分析，提示中、青年患者(或配偶)有冶游史、吸毒等高危行为，持续发热，明显消瘦，伴有咳嗽，反复腹泻，难治性溃疡，疑为结核病以及抗结核、抗感染治疗无效时，都应常规检测HIV，以免造成误诊及漏诊。目前，AIDS在世界范围内无特效治疗方法，抗病毒治疗由于高额的费用和基层医疗条件的限制未能正常开展，根据我院收治的5例患者观察，早期诊断，采取相应的综合治疗措施，可以延缓患者的生命。

【文献】
  　　［1］ 王爱霞.临床医护人员传染性疾病防治培训教材［M］.北京:人民卫生出版社，2003.119-127.

　　［2］ 王爱霞.艾滋病［J］.中华内科杂志，1996，35(10):715-717.

　　［3］ 王爱霞.艾滋病的临床［J］.中华内科杂志，1994，33(7):488-490.

　　［4］ 陆慰萱，李龙芸，盛瑞媛.艾滋病肺部合并症六例分析［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（8）:465-468.

　　［5］ 陈玉玲，卢萍.获得性免疫缺陷综合征合并肺部感染的临床分析［J］.中华传染病杂志，2002，20(2):114-115.

　　［6］ 宾威，陈尔璋.临床病理讨论［J］.中华内科杂志，1996，35(10):718-720.