旋转臂自锁式髓内钉治疗股骨干骨折

[摘要]目的：探讨使用旋转臂自锁式髓内钉股骨干骨折的方法及治疗效果。方法：分析了自1999年9月～2007年5月，应用旋转臂自锁式髓内钉治疗各种类型的股骨干骨折26例。结果：本组26例，伤口全部Ⅰ期愈合；26例均行门诊随访6月～3年，平均1年半，骨折无畸形愈合及不愈合，骨折愈合良好，骨折平均愈合8个月（最短5个月，最长12个月），治疗效果满意。结论：使用旋转臂自锁式髓内钉治疗股骨干骨折，可以提高骨折的治疗技术水平，锁钉放置不须外加定位器及X线设备，减少医师和患者的副损害，安全有利于骨折患者，值得在广大基层临床上推广使用。
[关键词]股骨干骨折；髓内钉；骨折固定术
　　
　　髓内钉的出现并广泛应用是20世纪骨折治疗领域最大进展之一，尤其是出现带锁髓内钉大大扩大了髓内钉的手术适应证，提高了骨折的治疗水平。由于引进了带锁髓内钉进一步增加了髓内钉固定骨折的稳定性，使得髓内钉不光可以用于简单的股骨干骨折，而且可以用于任何形式的股骨干骨折。作者使用旋转臂自锁式髓内钉结合了髓内钉的全部优点，而且具有普通带锁髓内钉不具有的优势，自锁式锁钉锁定的成功率为100%，置入和拔出安全可靠，锁钉放置不须外加定位器及X线设备，减少了放射线对医务人员的损害；放置锁钉时不需另加切口，减少了对软组织铰链的干扰，手术操作简单，易于掌握；手术时间短，出血量少，安全，手术切口小。作者自1999年9月～2007年5月，应用旋转臂自锁式髓内钉治疗各种类型的股骨干骨折26例，治疗效果满意。现总结如下：1资料和方法
　　1.1适应证 
　　旋转臂自锁式髓内钉适用于股骨转子窝以下10 cm或小转子下3 cm到髁关节面以上9 cm的各种闭合性股骨干骨折，Ⅰ度、Ⅱ度开放性骨折在6～8 h内彻底清创后也可使用，感染机会的增加是有限的，陈旧性骨折不愈合，病理性骨折等均是旋转臂自锁式髓内钉的适应证。
　　1.2一般资料 
　　本组26例，其中男21例，女5例，年龄22～64岁，平均38.5岁。骨折类型：根据Winquist-hansen分级，0级8例、Ⅰ级8例、Ⅱ级4例、Ⅲ级3例、Ⅳ级3例。致伤原因：事故20例，高处坠落伤6例。
　　1.3治疗方法
　　1.3.1内固定材料 作者使用四川复端医疗科技公司的旋转臂自锁式髓内钉，该钉由自锁主钉、自锁锁钉、尾端螺帽、自锁柱组成；主钉直径为9～13 mm，长度25～50 cm。
　　1.3.2手术方法 连续硬膜外麻醉生效后，取半侧卧位，适当垫高患侧臀部，消毒整个下肢，上平剑突下超过前后中线。根据骨折的类型及骨折复位的难度，可采取闭合复位或开放复位；闭合复位成功，可选取大转子尖上3 cm的切口，分离至梨状肌窝，顺行依次进行扩髓；采用开放复位的，可选取以骨折部为中心，切口长约5 cm，从骨折端向近端进行依次扩髓完成后，在大转子尖上取2 cm切口，整复骨折再顺行对远端扩髓；扩髓至磨皮质骨时略有阻力，置入比最大扩髓器直径小1 mm的自锁主钉。通过主钉尾端向其中央空腔插入自锁锁钉，利用主钉尾端内螺纹，结合顶锁器，依据千斤顶原理使自锁锁钉的矩形臂经主钉尖、尾部管壁纵行槽口由内向外旋转张开并刺入长骨干两端相应部位的骨质达到钉骨交锁固定。主钉的远近端各有呈120°分布的自锁孔，可曲式锁钉在旋转推力下由主钉内向外固定于骨皮质。远端锁定，在主钉中央空腔内插入自锁柱，再进行近端锁定；如骨折部需加压，完成远端锁定后，插入自锁柱，利用主钉尾端内螺纹在旋转器旋转推力下先行加压再完成近端锁定，最后拧入主钉螺帽，髓骨钉安置完成后，检查牢固程度，缝合伤口。其中要指出的是对于开放性骨折，首先完成彻底的清创，将污染伤口变成清洁伤口，减少并发感染的危险，然后才进行下一步操作。
　　1.3.3术后处理 由于旋转臂自锁式髓内钉用于不同类型的骨折患者，所以要使结果理想，术后处理必须因人而宜。术后1周的目标是控制伤肢肿胀，抬高伤肢，麻醉恢复后即可进行股四头肌锻炼和踝关节的主动活动。常规预防性地应用抗血栓药物。切开复位需要放置引流，引流物拔除时间根据引流量的多少确定。负重时间根据骨折类型决定，对于稳定性骨折可在术后5 d扶拐下地活动，患肢部分负重；对于不稳定骨折，一般延长卧床时间，骨折达临床愈合后可部分负重行走，需要特别指出的是，对于骨折类型不稳定的年轻患者，术后6～8周开始负重时建议使用石膏托固定。不管是何种患者，各种活动必须在专科医生的指导下进行。
　　2结果
　　本组26例，伤口全部Ⅰ期愈合；26例均行门诊随访6个月～3年，平均1年半，骨折无畸形愈合及不愈合，骨折愈合良好，骨折平均愈合8个月（5～12个月），2例由于过早负重，出现髓内钉轻微弯曲，均不影响效果。髓钉一般要求在手术后2年取出，取出过早容易并发再骨折。
　　3讨论
　　旋转臂自锁式髓内钉治疗股骨干骨折的优点：①旋转臂自锁式髓内钉结构合理，具有良好的生物力学性能，能满足股骨干骨折内固定及功能锻炼要求，患者在站立、行走状态下不易发生髓内钉及锁钉弯曲、断裂、松动、脱出等并发症；②锁钉呈可曲式，完成锁定后主钉与锁钉呈90°，近远端锁钉呈120°分布，保持了主钉良好的中央性固定；③锁钉锁定的成功率为100%，置入和拔出安全可靠，锁钉放置不须外加定位器及X线设备，放置锁钉时不需另加切口，手术操作简单，易于掌握；手术时间短，出血量少，安全，手术切口小；④符合微创的原则，对骨膜血供破坏少；扩髓时形成的骨微粒进入骨折处起自身植骨作用，为骨折愈合提供良好条件；⑤骨折能达到良好的愈合，不必行动力化手术，避免给患者带来经济负担及再次损伤，旋转臂自锁式髓内钉适应证广泛，具有带锁髓内钉的优点，而且能在广大基层推广应用；⑥不稳定的粉碎性骨折，由于不能达到坚强的内固定，术后不应过早负重，在医师的指导下可行早期功能锻炼，需要特别指出的是，对于骨折类型不稳定的年轻患者，术后6～8周开始负重时建议使用石膏托固定。
　　并发症：①由于旋转臂自锁式髓内钉采用闭合穿针技术，常常不直接暴露骨端，对骨折端周围软组织无损害，感染率低，但对于开放性骨折，如果清创不彻底，将会出现严重的感染。所以对于开放性骨折应做到早期及时彻底清创方可避免此类并发症。②功能锻炼不恰当，不稳定性骨折过早负重，可能出现髓内钉弯曲，如果轻微弯曲，不影响髓内钉的取出，弯曲角度过大将导致髓内钉取出困难，作为临床医师在骨折术后随访时应该及时发现此种情况，并有效阻止其进一步的。③使用旋转臂自锁式髓内钉治疗严重粉碎性骨折，如果不结合有效外固定，可以出现髓内钉断裂，骨折短缩畸形，在使用自锁式髓内钉治疗严重粉碎性骨折时，临床医师应严格掌握负重时间及功能锻炼时机。④由于旋转臂自锁式髓内钉固定骨折必须使用扩髓技术，可能发生脂肪栓塞的最严重并发症，在选择适应证时，有肺部损伤的患者应排除在外。
　　综上所述，正确有效使用旋转臂自锁式髓内钉治疗股骨干骨折，可以提高骨折的治疗技术水平，锁钉放置不须外加定位器及X线设备，减少医师和患者的副损害，安全有利于骨折患者，值得在广大基层医院临床上推广使用。
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