闭孔疝６例临床分析

[摘要] 目的：探讨闭孔疝的诊断及经验。方法：对我院1988～2007年收治的6例闭孔疝的临床资料进行回顾性分析。结果：本组均为老年女性，多为右侧闭孔疝（83.3%）。6例中术前误诊5例，所有疝入肠管均已坏死，1例已发生肠穿孔。术后并发症较多，治愈5例，死亡1例。结论：闭孔疝多发生于老年女性，术前诊断率低，应加强对该病临床特殊性的认识，早期手术是提高治愈率的关键。
[关键词] 闭孔疝；诊断；治疗 
　　[Abstract] Objective: To investigate the diagnosis and treatment of obturator hernia. Methods: Diagnosis and treatment of obturator hernia in 6 cases of patients from 1988 to 2007 were reviewed retrospectively. Results: All cases were elderly women, mostly were right Obturator hernia（83.3%）.Among the 6 cases,5 cases were misdiagnosed, all the incarcerated intestines were necrosis, intestinal perforation took place in 2 cases. The complication is more after operation,5 cases were cured,1 case was died. Conclusion: obturator hernia easy occurred in elderly women, the preoperative diagnosis rate was lower, should enhance the recognition of obturator hernia characteristics, the key of increasing cure rate is early operation.
　　[Key words] Obturator hernia; Diagnosis; Treatment
　　
　　闭孔疝发病率低，占所有疝的0.05％～1.4％，占机械性肠梗阻的0.2％～1.6％[1]。我院1988～2007年共收治闭孔疝6例，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　6例均为女性，年龄58～83岁，平均71岁，均为消瘦体型，有生育史2～5次，平均4次，均以阵发性腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊。其中，2例既往有反复腹痛发作史，1例入院时仍有肛门排气、排便，2例患者诉右大腿内侧疼痛。腹部X线检查均有肠梗阻征象，其中1例有膈下游离气体。2例术前行腹部CT检查提示闭孔疝，1例术前诊断肠穿孔，3例术前诊断为肠梗阻（原因待查）。
　　1.2 治疗及结果
　　全部病例均行手术治疗，其中，急诊手术3例，其余经短期保守治疗无效再改行手术剖腹探查。6例均作小肠部分切除及肠吻合术，手术中对每例患者闭孔缝合关闭。1例合并肠穿孔，术后死于多器官功能衰竭；2例合并切口感染，1例合并肺部感染。治愈5例，出院后随访3年，均无复发。
　　2 讨论
　　2.1 病因
　　闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的裂隙，斜向前内下方，连接盆腹与大腿的内收肌，只能容纳一指尖，长约2～3 cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，几乎无伸展性，腹内脏器经闭孔管突出形成闭孔疝。闭孔疝多见于体质瘦弱的老年妇女，尤其是多次妊娠者，这是由于年老病人盆骨各种肌肉及筋膜松弛而且合并有慢性咳嗽、便秘等腹内压增高因素，女性闭孔管较男性宽大、平直，加上多次妊娠，腹内压增加造成盆底腹膜紧张及以后过于松弛，由于盆腔左侧有乙状结肠掩盖，故闭孔疝多见于右侧。
　　2.2 临床表现
　　病人多有腹痛、呕吐等肠梗阻表现。由于部分病例为肠壁间疝，并无完全梗阻，可以仍有肛门排气、排便。本组30%的患者出现Howship-Romberg征，即腹痛放射至患侧大腿内侧及膝部，大腿伸直，内旋时加重，屈曲时减轻，这是由于疝入内容物压迫闭孔神经所致，此征是闭孔疝的特异性体征，常可据此做诊断。此外，因为肠梗阻血性渗液逐层渗出，致腹股沟韧带中部下方皮肤瘀血征以及从腹股沟延伸至大腿前内侧的闭孔神经痛都是本病的特异性体征，部分患者可出现患侧腹股沟肿胀。X线的特征性表现是梗阻近端扩张的小肠有向闭孔部位集中排列的倾向，扩张的小肠和气液面固定在盆腔耻骨上方，改变体位，其位置变动不大，典型病例可见闭孔内有气或可见一充气的肠曲盲端指向闭孔[2]。CT检查的特征性表现是闭孔肌与耻骨之间的低密度肿块影，若骨盆扫描见肠管影从闭孔内侧入闭孔，且该闭孔内肠影以上之肠管有梗阻征即可诊断闭孔疝[3]。
　　2.3 诊断
　　凡年老、消瘦的女性出现不明原因的肠梗阻表现，尤其本身患有慢性咳嗽、便秘等要想到闭孔疝的可能，若伴有Howship-Romberg征阳性，即应高度怀疑本病可能，应进一步行X线及腹部CT检查，若发现特征性改变，则可明确诊断。
　　2.4 
　　闭孔疝多为老年患者，易发生嵌顿与绞窄,这是因为闭孔壁由骨质和坚韧腱膜组成，疝环缺少弹性易发生嵌顿；老年人反应迟钝，对痛觉不敏感，使嵌顿至手术间隔时间延长又导致疝内容物绞窄，且出现绞窄时腹膜刺激征不明显，若延误治疗，可出现肠穿孔、中毒性休克而危及生命。本组1例因就诊时间晚，入院时已出现肠穿孔，弥漫性腹膜炎，虽经急诊手术治疗，术后仍死于多器官功能衰竭。故对闭孔疝一经发现，应尽早手术[4]。闭孔疝手术入路较多，我们认为腹部入路较为合理，其优点在于:手术野开阔，便于操作，不易发生副损伤；有利于肠梗阻确诊，并能顺利地进行肠切除；若发现肠道肿瘤等其他并发症也可一并处理；闭孔内口显示清楚，可直视下修补不易损伤闭孔神经及血管，而且修补可靠，用时短；便于肠坏死时腹腔污染的清洗及引流。坏死肠管一般尽量作一期肠切除、吻合处理，有肠穿孔的应认真冲洗腹腔，妥善放置腹腔引流。对闭孔内口松弛，特别是对曾有类似症状反复发作的患者，应行闭孔内口修补，如肠管已发生坏死，严重污染闭孔管内口或全身状态不允许时可暂不修补，术后疝的复发率也很低[5]。对病程较长，肠管已发生坏死，大腿根部饱满或红肿的病例，要考虑到已合并有闭孔管及其周围脓肿的可能，即应在腹部手术后行大腿根部脓肿切开引流术。因患者多为老年患者，术后并发症较多，术后应早期行静脉营养支持治疗，合理应用抗菌药物，注意改善重要脏器功能,提高治愈率。
　　[]
　　[1]Yokoyama T, Munakata Y, Ogiwara M, et al. Preoperative diagnosis of strangulated obturator hernia using ultra sonography[J].Am J Surg,1997,174:76-78.
　　[2]董雨亭,段志泉.腹部外科诊疗借鉴[M].沈阳:辽宁技术出版社,1989.63－65.
　　[3]钟国英,古光成.绞窄性闭孔疝9例临床分析[J].实用外科杂志,2000,20(12):743.
　　[4]刘云峰,张静.闭孔疝误诊1例分析[J].中国医药导报,2008,5(2):116.
　　[5]沈魁,何三光.实用普通外科手术学[M].沈阳:辽宁出版社,1989:162.