锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折临床分析

[摘要]目的：评价锁定钢板复杂股骨远端粉碎性骨折的疗效。方法：2004年2月~2007年2月应用切开复位锁定钢板治疗股骨远端复杂粉碎性骨折29例。结果：29例随访10~48个月，平均16个月，骨折愈合28例，不愈合1例。膝关节功能按Karlstrom标准评价：优良率89.6%。结论：锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折固定可靠，能早期锻炼，效果显著。
[关键词]股骨；骨折；内固定；锁定钢板
　　
　　随着运输业的迅猛，车祸发生率逐年提高，而高能量损伤所致的股骨远端复杂粉碎性骨折也日渐增多，给骨科治疗带来了新的课题，我院从2004年2月~2007年2月应用国产锁定钢板治疗股骨远端复杂粉碎性骨折29例。效果满意，报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 
　　本组29例，男24例、女5例，年龄17~45岁、平均28岁，右侧14例、左侧15例，车祸伤24例、坠落伤4例、压砸伤1例。闭合性骨折27例、开放性骨折2例；合并血管神经损伤1例，股骨多段骨折3例，合并髌骨骨折5例、胫骨骨折3例、骨盆骨折2例、腰椎骨折4例，并肋骨骨折5例，血气胸3例，按AO/ASIF标准分型[1]：A2型4例、A3型6例、C2型12例、C3型7例。其中急诊手术内固定18例，延期内固定术11例。
　　1.2手术方法
　　连续硬膜外麻醉或全麻下，股骨下段外侧切口到胫骨结节处，充分显露股骨下段外侧及髁部，切开关节囊，将膑骨翻向内侧可充分显露膝关节，如有髁间骨折，膑上囊底部必须切开。首先复位髁间骨折：可用两枚克氏针从内外侧髁分别钻入，用手把持克氏针来使骨折复位，再交替将克氏针打入对侧，起临时固定作用；如有大的碎骨块可用螺丝钉固定之（埋头）。然后复位髁上骨折，同样可用交叉克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再放置锁定钢板，用持骨器固定之，其近端必须固定4枚以上螺钉，依次钻孔、测深、攻丝、拧入合适螺钉。在髁部钻孔时如有克氏针影响，可边进钻边拔针再拧入长螺钉，这样髁间、髁上骨折可一次固定。内侧有骨折缺损时，取髂骨充分植骨。如有膑骨骨折，可用张力带钢丝或NT-聚膑器行内固定术。术中应保持股骨关节面的解剖复位。对合并腘窝血管神经损伤者，可在同一切口内向后探查。本组发现腘动脉损伤血栓形成一例，经切除血栓段后端—端吻合。术毕需认真缝合髌上囊在股骨上的切开部，必要时需在股骨上钻孔缝合。术中用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉方向。
　　1.3术后处理
　　术后肢体抬高，伸直位石膏托固定5例，屈膝90°固定1例，无外固定者23例。术中检查固定可靠，无外固定者，在48 h后拔除引流管开始CPM机锻炼，从15°~30°开始，每天增加10°，到90°为止，训练2周，拆线。而石膏固定组为合并多段骨折及髌骨粉碎性骨折者，外固定4周，开始屈膝训练。屈膝90°固定1例为合并腘动脉损伤者，腘动脉吻合术后石膏保护3周。有石膏固定组必须进行下肢肌肉的主动收缩训练，以防肌肉萎缩。
　　2结果
　　29例术后X线片均示骨折解剖复位，无肢体短缩及内、外翻畸形，锁定钢板与外髁贴附良好，髁部螺钉长短适宜。骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次。本组随访10~48个月，平均16个月，骨折愈合28例，不愈合1例。骨折愈合时间4~10个月，平均5.8个月。膝关节功能按Karlstrom等[1]标准评价：优19例、良7例、可2例、差1例，优良率89.6%。
　　3讨论
　　股骨髁部严重粉碎性骨折，多为高能量损伤所致，合并伤多，病情较重，如处理不当，极易留下后遗症，以往多采取普通钢板、角钢板、骨栓、松质骨螺钉、DCS等固定[3]，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，需要折弯等，效果欠佳。
　　而股骨远端锁定钢板的问世，解决了普通钢板不贴附，角钢板、DCS操作复杂等缺点，它根据国人股骨远端解剖特点设计，钢板与股骨及外髁贴附良好，不需要再折弯。髁部用直径6.5 mm粗大螺钉能有效维持髁间骨折及髁上骨折的解剖复位，能维持股骨髁5°~8°的正常外翻角，髁间螺钉能在30°范围内调整方向，可使复杂型骨折的复位变得简单容易，并可依靠远端多枚松质骨拉力螺钉，使骨折端加压嵌合，特别是C3型骨折，优势更为明显，它不但使涉及关节内的粉碎性骨折达到解剖复位，还可使固定后骨折的稳定性大大增强，有利于膝关节的早期活动[4，5]。但是手术的效果决不单纯依靠内固定物，必须注意骨缺损的植骨与关节软骨面解剖复位，在该组患者中，我们将髁部软骨面的复位作为第一标准，必须做到耐心、细致。术毕仔细缝合髌上囊是防止膝关节粘连的主要手段之一。
　　骨折解剖复位、牢固固定是膝关节早期活动的基础，而膝关节早期锻炼是提高骨折疗效的关键。早期行膝关节功能锻炼，特别是借助关节功能练习器（CPM）进行连续被动活动，可以维持和增加关节活动度，减轻水肿，防止粘连、挛缩和僵硬。对粉碎骨折，关节活动时可使小的碎骨块互相适应，而进行二次复位，同时可以改善软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生，也可使软骨下骨组织血液中未分化细胞发生软骨样变，修复关节软骨，避免或减轻创伤性关节炎的发生[6-7]。
　　锁定钢板的坚强固定、骨缺损的一期植骨、良好的软组织保护与修复及术后早期的CPM机锻练是本组患者成功的关键。
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