高龄患者心血管手术的快通道麻醉处理
[摘要] 目的：评价高龄患者应用快通道麻醉技术行心血管手术的可行性。方法：73例患者，以咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚、维库溴铵及芬太尼麻醉诱导，持续泵入丙泊酚复合异氟醚吸入麻醉维持，术后常规镇痛，尽早拔管。结果：术中芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，异丙酚用量(550±25) mg，平均麻醉时间(232±26) min，CPB时间（109±38） min，主动脉阻断时间（75±29） min。术毕即气管拔管2例，ICU 6 h内拔管48例，平均拔管时间(243±30) min，术后均顺利恢复。ICU停留时间（2.7±1.6） d，术后住院时间（10.1±4.9） d。结论：高龄患者也可安全采用快通道麻醉方法行心血管手术，术后早期拔管、早期活动可加快身体康复，节省住院费用。
[关键词] 高龄；心血管手术；快通道麻醉
高龄患者各重要器官功能均有不同程度的下降，而且术前多合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，对手术的应激能力下降，特别是行心血管等大手术，风险大，费用高。近年来随着“快通道心脏麻醉”（fast tracking cardiac anesthesia）技术的开展，通过调整麻醉用药种类和剂量，即可在心脏手术后6 h内（或4～8 h内[1]）拔除气管导管，达到了缩短患者在ICU的滞留时间、改善患者的预后和降低医疗费用的目的。我院自2004年以来采用快通道麻醉方法，完成了73例高龄心血管手术麻醉，取得了满意效果，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
择期高龄心血管手术73例，年龄70～81岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级。男性48例，女性25例，平均年龄（72.6±1.9）岁，体重44～87 kg，平均（58.2±4.8） kg。其中冠状动脉旁路移植术59例（OPCAB 35例，CABG 24例），占80.8%。CABG复合瓣膜置换或修补、室壁瘤切除等6例，占8.2%。单纯瓣膜手术5例（6.8%）。大血管手术2例（2.7%）。感染性心内膜炎赘生物切除术1例。其中LVEF<50%者15例（20.5%），6例LVEDP>12 mmHg，最高为23 mmHg；12例LVEDD>60 mm，最大为79 mm。术前65.6%患者并存高血压，37.5%并存陈旧性心肌梗死，26.7%并存糖尿病，23.9%并存心律失常，16.7%并存陈旧性脑梗死。
1.2麻醉方法
术前用药：术前30 min肌注吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.007 mg/kg(总量不超过0.3 mg)，精神紧张患者术前晚口服地西泮10 mg。麻醉诱导：入室即面罩吸氧，行ECG、SpO2监测，局麻下行桡动脉穿刺测压。以咪唑安定0.05～0.10 mg/kg，维库溴铵0.12～0.15 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，辅用依托咪酯乳剂0.1～0.3 mg/kg或丙泊酚0.05～1.00 mg/kg静脉注射。2％利多卡因喷喉后气管插管，控制呼吸。颈内或锁骨下静脉穿刺测压，本组有4例放置Swan-Ganz导管。麻醉维持：丙泊酚2～8 mg/(kg·h)持续静脉泵入，复合异氟醚0.4％～l.5％吸入维持基本麻醉深度，分别于切皮、劈胸骨、上动脉侧壁钳时，以小量芬太尼（0.1～0.2 mg）静注加深麻醉，芬太尼总量不超过15 μg/kg。术中酌情追加维库溴铵。体外循环期间维持HCT在25%以上，血红蛋白浓度8.0 g/dl以上。术中依情况可适量应用去氧肾上腺素、硝酸甘油、艾司洛尔及山莨菪碱等调整循环参数。体外循环结束前根据患者心功能情况酌情应用多巴胺、硝酸甘油等维持循环稳定。
1.3气管拔管指征
术毕根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否拔管[2]：（1）患者意识清楚，能听从命令睁眼、点头、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；（2）血流动力学平稳，没有难以控制的心律失常，体温>36.5℃；（3）没有活动性出血，胸腔引流量<100 ml/h，（4）自主呼吸恢复，吸气负压>20 cm H2Ｏ；血气分析：pH>7．30，PaO2>60～70 mmHg，PaCO2<45 mmHg，FiO2<0.5。
2结果
本组病例芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，异丙酚用量(550±25) mg。平均麻醉时间(232±26) min，其中体外循环手术38例，CPB时间（109±38） min，主动脉阻断时间（75±29） min。术毕即气管拔管2例，ICU 6 h内拔管48例，占68.5%，平均拔管时间(243±30) min。术后均顺利恢复。ICU停留时间（2.7±1.6） d，术后住院时间（10.1±4.9） d。其中23例患者因手术不顺利，术中、术后血流动力学不稳定或引流量多而放弃早拔管。术后24 h随访，无一例术中知晓病例出现。
3讨论
术后气管导管存留时间过长不但增加肺部感染机会，而且患者因不易耐受、心理紧张致交感神经兴奋，不利于术后心血管系统的稳定。早期拔管，尽早停用正压通气可使呼吸道粘膜功能较快恢复，减少术后肺不张等肺部并发症，改善心脏舒张功能，减轻护理强度和降低费用[1]。
Royston[3]认为：快通道心脏麻醉技术应包括3个方面：（1）尽早拨管，即术后拨管时间<3 h；（2）尽早脱离ICU监护，时间<18 h；（3）尽早出院，住院时间<5 d。实施快通道麻醉的前提是必须首先保证患者安全、维护血流动力学及内环境的稳定。若患者有下列情况则应放弃“快通道心脏麻醉”：（1）术前射血分数<25%；（2）需用LABP等辅助循环的患者；（3）心肌梗死进展期的患者；（4）伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩。
本组病例，其术后拔管时间、ICU监护时间及住院时间均超过该标准。但考虑到患者均系高龄患者，合并有多种并发症，体内药物代谢慢及麻醉风险较大，拔管时间可适当延迟。采用该麻醉方法使患者康复加快，缩短了住院时间，减少了住院费用，符合快通道麻醉标准。
术后疼痛、各种管道刺激是造成患者不适、应激反应增强和血流动力学不稳定的主要原因。有效的镇痛有利于患者的呼吸与排痰；适度的镇静有利于控制心率和血压，预防心肌缺血，对冠心病患者尤为重要。我们采用小量吗啡分次注射或镇痛泵自控镇痛术，明显减轻了患者的不适症状。术后出血是延长机械通气时间和延迟拔管最主要的原因。故关胸时应严格止血，根据病种及ACT时间掌握鱼精蛋白用量。另外，术中肝素化后常规应用氨甲苯酸20 mg/kg泵入，可保护CPB中血小板的粘附、聚集反应和血小板第3因子功能，明显减少术后出血量[4]。
高龄患者麻醉的高危因素除年龄外尚包括高胆固醇、高血压(收缩压>160 mmHg)、吸烟史、明显的左室肥大及糖尿病[5]等。且患者多合并有肾功能不全、脑血管疾病、呼吸系统疾病等。患者对药物的反应有较大差异，麻醉应采用对心血管影响小的药物如依托咪酯复合芬太尼、瑞芬太尼等。单纯应用超短效的瑞芬太尼实施“快通道”麻醉，术毕拔管时间并不比应用芬太尼或苏芬太尼的患者特别提前，ICU留治和住院时间以及总的费用差异也不十分明显[6]。术中复合吸入麻醉可减少麻醉性镇痛药的用量，有利于术后早期拔管。诱导时宜缓慢给药，根据患者反应逐渐加深麻醉，避免血流动力学剧烈波动。术中应遵循：（1）血压升高或降低不超过术前数值的20％；（2）平均动脉压一肺毛细血管楔嵌压>55 mmHg；（3）平均动脉压(以mmHg计)与心率的比值>1，体外循环前其比值>1.2；（4）收缩压>90 mmHg；（5）避免心率增快的同时血压下降。冠心病患者麻醉管理原则主要应保证心肌的氧供需平衡，增加氧供，降低氧耗。瓣膜病变的患者麻醉管理的重点是努力增加前向血流。大血管病变患者则应更好的控制血压。老年患者术中可适当应用正性肌力药物，合理应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等；合并房颤等心律失常患者术中可安装临时起搏器；术中适当补血、钾、镁等，维持水电解质、酸碱平衡稳定。术后维持正常体温，低温不仅延迟麻醉药物代谢，而且导致患者寒战，氧耗增加。鼓励患者深呼吸，积极体疗、及时排痰等，减少术后肺炎和肺不张发生率，积极预防和控制感染改善预后[7]。处置得当，高龄患者亦可安全应用快通道麻醉技术行心血管手术。
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