婴幼儿急性肠套叠外科诊疗探讨

【摘要】  目的 探讨婴幼儿急性肠套叠的发病原因、诊断、方法及手术时机。方法 对93例婴幼儿急性肠套叠的临床资料进行回顾性分析。结果 93例中84例经空气或钡剂灌肠明确诊断。84例空气灌肠复位成功63例；93例中行外科手术30例，其中复合型套叠15例，回结肠型11例，回盲型4例，12例因合并肠坏死行肠切除吻合术。除2例术后因合并症死亡，其余均治愈出院。结论 ①患儿年龄越小，临床表现越不典型且非手术复位的可能性越小；②空气或钡剂灌肠对婴幼儿肠套叠早期或晚期不典型病例诊断有决定意义；③手术时机要根据发病时间、结合具体情况作出判断后选择，发病时间不能作为唯一依据。

【关键词】  肠套叠；婴儿；外科手术；急腹症

　　婴幼儿急性肠套叠是小儿外科最常见的急腹症，诊断不及时或治疗不当直接影响治疗效果及预后，严重者发生肠穿孔、肠坏死等。现将我院住院治疗的93例病例报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组病例中男68例，女25例。月龄2～28个月，平均7.8个月，其中1岁以内79例，占84.95%。发病时间最短为4h，最长为4天，平均28h。有阵发性哭闹或腹痛者80例（86.02%）；呕吐68例（73.12%）；血便78例（83.87%），多为果酱便和血性粘液便；明显腹胀23例（24.73%）；面色苍白伴精神萎靡13例（13.98%）；腹部可扪及肿块72例（77.42%）；腹膜炎体征9例（9.68%）。直肠指检发现血便21例。伴发热25例，其中T 39℃以上2例，T 38℃以上8例，其余均在38℃以下。49例发病前有腹泻史，以蛋花样稀便或水样便为主，量多粘液少，无腥臭味；36例发病前有上呼吸道感染病史；32例母乳喂养，无添加辅食史。5例曾误诊为细菌性痢疾，3例误诊为坏死性肠炎。

　　1.2  辅助检查  WBC>20×109/L 8例，(10～20)×109/L 37例，正常范围48例。93例中行低压空气或钡剂灌肠84例，均能确诊肠套叠。

　　2  治疗及结果

　　2.1  非手术治疗  采用自动控制压力空气注气肠套叠复位器进行复位84例，复位成功63例，占75.00%。随访1～3年，1例于3个月后复发，4例于6个月后复发，经再次空气灌肠复位成功3例。

　　2.2  手术治疗     手术治疗30例，其中回结肠型肠套叠15例，肠坏死6例；回结型11例，肠坏死4例；回盲型4例，肠坏死2例。18例术中经手法复位成功；12例因肠坏死行肠切除1期吻合术，其中发病时间<48h者5例，>48h者7例。2例术后2天死于肺部感染，其余治愈出院。30例术中均见回盲部淋巴结不同程度肿大，其中17例可见套入回肠壁有一直径1～2cm圆形凹陷区。

　　3  讨论

　　3.1  病因  肠套叠是小儿外科常见的急腹症，约95%小儿肠套叠属于原发性［1］，与小儿肠道解剖生理特点有关。然而，目前据不少学者临床观察发现，肠套叠患儿发病前有肠道或上呼吸道感染史，而且在春秋季发病多，因此有学者［1］认为可能与病毒感染有关。本组93例，发病前有腹泻病史49例，占52.69%；有上呼吸道感染史36例，占38.71%，均为有感染症状后1～2天即发生肠套叠。在30例手术病例中术中均见回盲部淋巴结有不同程度肿大，17例见套入的回盲壁有一直径1～2cm圆形凹陷区，为局部集合淋巴结肥厚水肿凹陷的结果，这些与病毒感染引起的炎症反应有密切关系。局部的淋巴组织炎症可引起渗出增加，肠蠕动紊乱，发生肠套叠。1岁以内小儿是肠套叠发病高峰期，此期小儿免疫功能尚未完善，免疫球蛋白处于低水平状态，容易招致病毒感染。肠道感染病毒后本身可引起肠功能紊乱，肠壁淋巴结增生，加上炎性渗出、解剖生理特点容易导致肠套叠。因此病毒感染是引起肠套叠的主要诱因。

　　3.2  诊断     肠套叠的诊断一般不难，如果具有阵发性腹痛或哭闹、呕吐、便血、腹部可触及腊样肿块等典型临床表现，诊断即可成立。本组符合率65.59%(61/93)。对有典型阵发性腹痛或哭闹、呕吐而无血便、腹块患儿，常规做直肠指检，因为血便多发生在疾病开始6～12h，此时多可发现血便；年龄越小的婴儿临床表现越不典型，甚至仅表现为拒吮奶、精神萎靡、面色苍白，无哭闹腹胀等，在找不到其他常见原因时要考虑肠套叠，本组有21例直肠指检发现血便的大多属于上述两种不典型病例。也有直肠指检无血便者，在不能排除肠套叠时，应做钡剂或空气灌肠检查，对诊断有决定意义。该检查表现具有特征性，在目前阶段无其他方法可以取而代之［3］。本组有16例症状不典型，指检无血便，最终经灌肠检查确诊。对有高热腹胀等中毒症状、腹部包块触及不明显，特别病前有腹泻的病例，与细菌性痢疾不易鉴别，需要采用低压灌肠检查方可明确诊断，此时钡剂或空气灌肠压力不宜过高，否则有肠穿孔危险，本组有5例误诊为菌痢，最后经低压灌肠诊断为肠套叠。对疑有肠穿孔或肠坏死病例不宜实施灌肠检查。总之肠套叠应尽可能早期作出诊断，否则会延误治疗时机。

　　3.3  空气灌肠复位  空气灌肠复位法小儿肠套叠，成功率达90%以上［4］。本组84例行空气灌肠复位成功63例，达75.00%。成功率偏低主要与术者缺乏经验有关：①空气灌肠压力不够。术者往往担心发生穿孔而不敢加大气压，对于病程不超过48h而全身情况良好的病例，空气灌肠压力可逐步加大到13.3～15.96kPa，稳定并维持较长时间（15～20min）。②首次复位失败即终止灌肠疗法。其实首次失败后，不一定要终止此疗法，可以放气后使患儿稍有休息及肠腔内压力缓解后，再次灌肠复位。除非肠套叠阴影在复位过程中无任何移位，全身及腹部情况不稳定者。本组有8例经2～3次空气灌肠复位才成功。③没有进行适当的变换体位及按摩。在空气灌肠复位过程中，变换体位及轻柔按摩套叠肿块有助于脱套，套入部分往往在结肠肝曲和回盲部有停留现象，此时通过适当变换体位，术者用手按摩腹部套叠肿块，常可帮助套叠复位。本组有9例经此法完成复位。空气灌肠复位的并发症是肠穿孔，一般认为发病时间在48h内，一般情况良好者实施该疗法是安全的，但并发穿孔也时有发生。陈肖鸣［5］等报道空气灌肠复位造成肠穿孔8例中有6例发病时间在48h内。因此在复位治疗中除要注意患儿的全身及腹部情况变化外，还应注意套叠阴影变化，如套叠阴影随空气压力增加而无退缩，并且充气远端结肠明显扩张，说明肠套很紧或为复套，应停止注气。

　　3.4  手术时机选择     肠坏死是肠套叠最严重的并发症，是死亡的主要原因，不能保留回盲瓣的肠坏死，术后会带来近期营养不良，影响患儿生长发育和生活质量，因此选择适当手术时机非常重要。本组出现肠坏死12例，4例发病时间<48h，8例>48h，可见肠套叠坏死时间与发病时间没有必然联系，因此手术时机选择不能完全以发病时间作依据。复套型病例空气灌肠复位成功率很低，有报道［6］复套患儿肠坏死发生率高，发生肠坏死时间早。本组经手术治疗的30例中有15例为复套型肠套叠，其中肠坏死6例，占肠坏死病例50%。肠套叠是一个绞窄型肠梗阻加重的过程，一般来说绞窄程度越重，血循环障碍越严重，血便时间越早，而且量多，全身中毒症状及腹胀也相应较重；年龄越小的患儿对缺血缺氧的代偿能力越低，而且肠壁薄、肠粘膜柔嫩，即便在短时间内发生套叠，都有可能发生肠缺血或坏死，灌肠复位机率小且危险大。本组有6例2～3个月婴儿发病短时间内主要表现血便、精神萎靡，确诊肠套叠后即行手术治疗，术中可见肠缺血现象严重，部分有坏死。因此笔者认为有以下情况应考虑手术治疗：①发病时间<48h经空气灌肠复位失败；②发病时间>48h（少数48h内）全身情况不良，尤其是WBC>20×109/L；③年龄越小、发病时间在48h以内，腹胀明显、血便早且量多者；④有腹膜炎征；⑤肠套叠达脾曲远段或套叠肿块较大，质地硬、形状不规则疑为复套者。

【】
  　　［1］ 宋名通.儿［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1984.141.

　　［2］ 宋翠萍，吕凯声.小儿急性肠套叠的发病因素与手术时机的选择［J］.医师进修杂志，2000，23（4）：43-44.

　　［3］ 孔祥泉，冯敢生，罗四超.急症影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.168.

　　［4］ 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学(上册)［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.1280.

　　［5］ 陈肖鸣.李仲荣.肠套叠空气灌肠并发肠穿孔［J］.中华小儿外科杂志，1999，20（2）：88-89.

　　［6］ 伍连康，张丽渝，蔡民宇.小儿坏死性肠套叠147例分析［J］.中华小儿外科杂志，1992，13（6）：321-322.