黄疸慢性肝炎疹治方法浅探

摘　要：慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存：一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素等因素有关。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施。在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用制附片、干姜、淫羊藿、葛根，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果。
关键词：慢性肝炎；黄疸；辩证；中医药治疗
形成慢性肝炎的病因病机比较复杂，病位牵涉面广，虚实错杂，淤积痰湿既为病理结果，反过来又成为新的致病因素，在我国以慢性乙肝为主。在慢性肝炎病程中发生高胆红素情况多反映病情加重，而且本病死亡率与血清总胆红素水平成正比，因此退黄是治疗并改善预后的关键[1]。目前应用人工肝（ALSS）治疗效果快而明显，死亡率明显降低，但也有部分患者黄疸下降到一定程度就持久不退，TBil大多停留在100-150μmol/L之间，笔者在临床治疗和会诊中进行了多种辨证治疗方法的探索，有几种方法效果较好，其中以解毒化淤的基础上加用温阳法的效果最明显。现就慢性肝炎顽固性黄疸证治方法与同道共同探讨。
一、顽固性黄疸的成因与机理
慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志。黄疸之证有多种，宋《圣济总录》就有36种之说[2]，然不外阳黄、阴黄之辨，即“实则阳明，虚则太阴”之意，阳黄为阳明湿热熏蒸，用茵陈汤为主方；阴黄为脾湿困遏，可用茵陈手术附汤为主。慢性乙肝临证所见黄疸初期多以湿热为主，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存，如仅用清利法退黄效果不佳。原因之一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，正如《张氏医通》所说“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无淤血阻滞也”，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并，辨证与用药不当可能加重病情；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；以上情况在顽固性黄疸中可能都有不同程度的存在，至少也有两种以上。
一些慢性乙肝的黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素治疗等因素有关；另一种情况是患者还合并有慢性胆道感染以及肝内胆管结石；或者由于长期肝病的原因，使肝组织结构发生变化，肝内胆管淤曲不畅，发生肝内胆汁淤积。而发生肝内胆汁淤积的机制目前尚不明确，有的学者认为可能与多种因素有关，临床上除血清总胆红素明显上升，血清甘胆酸（CG）水平可反映肝细胞坏死的严重程度[3]。
二、顽固性黄疸辨证要点
1. 虚实之辨
慢性肝炎之形成，以正气亏虚为主因，又常常以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，相兼为患。其原因首先在于人体正气不能驱邪外出，大多是首先导致湿阻中焦的证候，湿邪最易引起气机的不畅，正邪之间处于对峙的局面，使病情反复或加重。笔者观察了千余例乙肝病人的舌象，腻苔占的比例达86%之多[4]，腻苔是湿邪内结的重要指征，为HBV的生存提供了适宜的环境，同时又致使虚证内生（免疫功能紊乱），只是尚未显而易见，临床最常见的是气阴亏损，脾肾两虚，形成虚实夹杂。而慢性肝炎的形成，肝气不畅与脾气虚弱是重要的内因，影响脾胃运化水湿的功能，影响营血的运行，痰湿与淤血逐渐内生，进一步影响肝、脾、肾的功能。因此慢性肝炎黄疸的发生基本都是本虚标实之证（正虚邪恋、虚中夹实），并且大多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。2. 阳黄阴黄之辨
在慢性肝炎中出现黄疸都是病情反复或者加重的表现，辨证要点是证候的表现和出现的时间，而不是黄色如何，“灿灿橘子色，并非尽阳黄”，考《伤寒论》有“太阴当发身黄”的记载，《诸病源候论》阴黄条有“身面色黄”之说，两书都没有指出阴黄色黯晦。临床上能见到黯晦之色，多已经是到肝硬化失代偿期或肝癌晚期，以及胆道慢性实质性病变。肝病专家汪承柏教授根据多年临床经验也明确指出“慢性肝炎黄腻苔不尽属于湿热”[5]，有多种情况可以出现。笔者认为要重点观察舌体的形态和舌质的色泽，再结合患者平素的情况进行辨证，如果患者面色黯晦、体形虚胖、舌体也胖、舌质的色淡或晦，这时的黄苔滑腻而不干大多是暂时的表象。
3. 临床症状与实验检查之辨
一般慢性乙肝病情多次反复大部分是以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，病情初期肝细胞损害比较明显，伴有黄疸者中医辨证也多见以湿热为主，重用清热解毒和祛湿退黄药有比较好的效果。但有少部分病人（我们统计约有10-15%），病情好转比较慢，黄疸下降慢或者血清胆红素长时间难以恢复到正常，徘徊在3-10倍之间，病人着急，医生头疼。临床症状重点要辨别消化道症状是否明显，如食欲不振、恶心呕吐、大便多烂、自觉腹胀，并伴有四肢乏力、面色黯晦、舌苔滑腻、黄疸持续时间长，多为脾阳不振或者阳气被遏，仅用祛湿退黄药就难以有效；如消化道症状不明显，或者没有，而且食欲与二便正常，ALT不是太高，多在2-5倍之间，而AKP却比较高，血清胆红素增高持续时间多超过6-8周以上，但是面色黯晦，要注意伴有淤胆的情况，当重点辨别血淤的程度。
4. 辨别和排除药物所致肝病
目前可引起肝损害的药物达600多种，约占所有药物反应病例的10-15%。近几年国内外报道植物药引起肝损害的也日趋增多，据资料统计约占全部药物性肝病的30%。因此在临床用药中同时要防止药物性肝损伤，否则会进一步加重肝脏损害和胆汁淤积，包括部分中药在内，也应引起重视。笔者统计近两年来住院的76例药物性肝炎，淤胆型的占32.８%（25/76），病情重、恢复慢，其中中药所致的有9例（11.8%）[6,7]。
三、方法的选择与运用
治疗必须在辨证与辨病结合的基础上，考虑到慢性乙肝病情的特殊性，在辨证的前提下要实验检查的数据，中西医结合，选择适当的治疗方案和药物。在中医治疗上不能仅仅停留在症状的改善，更要重视实验指标的消长情况，同时也要防止不辨证，仅按某些中药的药理来用药。随着临床与科研工作的进展，在运用中医药治疗慢性乙肝的过程中出现了辨证分型、分型定方、守方治疗的形式，但是黄疸持续不退的情况往往都不是单一的证候，病情错综互见，因此不能拘泥于某型某方某药治疗。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施，以退黄中药和化湿解毒中药为主，配用活血化淤药物，并辅以助阳通阳组分，再根据病人的症状辨证加减。
1．退黄中药的选用
以生大黄、茵陈、山栀子、赭石、苦参等为主，生大黄的用量以每天大便3-4次为度，可以中断肠肝循环；山栀子降胆红素效果比茵陈好，同时对ALT、AST也有效；其他用量在30 -60克。其他还可试用秦艽[8]、青黛、明矾。
2．化湿解毒
藿香、佩兰、苍术、白术、蒲公英、金钱草、茯苓、龙胆草、姜半夏，蒲公英和金钱草用量30 -50克，其他为常规用量。
3．活血化淤
赤芍、丹参、广郁金、莪术、制军、参三七、茜草、当归，实验证实赤芍和丹参能明显降低TXB2，赤芍用量在30 -60克，丹参用量不宜过大，长时间超过 30克会引起ALT升高。
4．助阳通阳
制附片、干姜、淫羊藿、葛根，在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用上述药物，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果，一般用1-2周血清胆红素就能明显下降，用量5 -15克。笔者在临床试验十多例，疗效明显。