经翼点入路小骨窗超早期显微手术治疗基底核区高血压脑出血
作者：胡稻 谭兴萍 赖丹 蔺军 刘文萍 游涛
[摘要] 目的：探讨经翼点小骨窗入路超早期显微手术基底核区高血压脑出血的临床效果。方法：回顾性分析36例经翼点小骨窗入路超早期显微手术治疗基底核区高血压脑出血患者的临床资料。结果：临床治疗36例，按ADL分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。死亡5例。结论：经翼点小骨窗入路超早期显微手术是治疗基底核区高血压脑出血的理想的手术方法
[关键词] 小骨窗入路；超早期；基底核区出血；高血压；显微手术
高血压脑出血是神经科常见急症之一，其病理基础复杂，原发病因不十分清楚，致残率、死亡率均较高。尽可能清除血肿，尽可能减少损害正常脑组织，术后无出血等并发症，是目前外科治疗方向。我科从2003年始采用经翼点小骨窗入路超早期显微手术治疗基底核区高血压脑出血36例，收到良好临床效果，报道如下：
1 对象与方法
1.1一般资料
本组男22例，女14例，年龄38～69岁，全部病例均有高血压病史，手术前GCS评分＜8分11例，8～12分15例，＞12分10例，一侧瞳孔散大7例，所有病例均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间＜6 h 26例，CT均表现为基底核区出血，破入脑室型14例，出血量按多田公式（T=л/6×L×S×Slice cm3T=体积L=血肿长轴S=血肿短轴Slice=层数л=3.14）出血量30～120 ml，80 ml以下29例，中线结构移位21例，偏移＜1 cm 26例。
1.2手术方法
所有病例采用全麻，头皮切口起自耳屏前1 cm，自颧弓上发迹内向上方呈小弧形切口，颅骨钻孔一个扩大成骨窗，直径大小约3.0～4.0 cm，于颞中、上回处或侧裂进入，用脑穿刺针穿刺血肿腔，用小注射器抽吸血肿，脑组织张力降低后，显微镜下顺脑沟回切开皮层约1.5 cm或分开侧裂达岛叶，直达血肿腔，用吸引器轻柔吸除部分血肿，脑压下降后，调整显微镜，在镜下吸除血块，采用低电流电凝止血，血肿腔壁由浅入深覆盖棉片，血肿清除后，再由里向外取出棉片并电凝彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮为止。置10号硅胶管于血肿腔内，硬膜不予缝合，术中应用硝普钠或硝酸甘油控制血压。止血后将患者血压提升至150/90 mmHg以上观察术野，若无出血即可关颅。
1.3术后治疗
血肿腔内引流管一般在术后72 h内拔除，常规应用脱水药物，适当应用镇静、降血压药物，预防感染，特别是肺部感染，考虑术后昏迷时间长的均尽早行气管切开术，预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水、电解质平衡，术后48 h插胃管，加强营养支持治疗。术后予硝普钠或硝酸甘油控制血压（微量泵控制），血压一般控制在150/90 mmHg以下。
本组36例患者死亡5例，死亡率14%，其中2例死于脑内再出血，行第2次手术开大骨窗减压，1例死于中枢衰竭，1例死于心力衰竭，1例死于多脏器功能衰竭，合并肺部感染11例，均行气管切开雾化吸入，静点痰热清，根据痰细菌培养应用抗生素治愈，消化道大出血5例，术后随访6个月，按照日常生活能力（ADL）分级法评定，Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例,死亡5例。
3讨论
高血压脑出血是好发于中、老年人常见的脑血管疾病，占所有脑卒中的30%～40%。随着神经影像学的不断，外科手术技术改进，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多元化，疗效远优于内科[1]。
采用经翼点小骨窗入路超早期显微手术治疗基底核区高血压脑出血，能有效清除脑内血肿，脑损伤轻微，且手术时间较短，目前多数学者主张应在脑出血引起脑组织不可逆损伤前，即行超早期手术治疗[2]。本组病例大部分手术时机选择在高血压脑出血后6～7 h，血肿周围开始出现脑水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重[3]。发病7 h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。
经翼点小骨窗入路超早期显微手术治疗基底核区高血压脑出血，具备以下优点：①止血可靠，损伤小，显微镜的应用，能放大手术野，提供良好的照明，精确操作，减少周围脑组织的损伤，血肿周边毛细血管减压后渗血，肉眼下止血困难，损伤大，应用显微镜能准确辨认小血管，清楚显示出血点，避免新的出血点。本组病例24 h CT显示血肿清除率在80%以上，再次出血率极小。②创伤小，时间短，采用经翼点小骨窗入路开颅缩短了手术时间，皮层切口仅需1.5 cm，同时在显微镜下精细手术，避免了脑组织新的损伤，当然，对于血肿量大，特别是已出现脑疝者，GCS评分＜8分的，仍行开颅去骨瓣减压血肿清除术。④经翼点小骨窗入路对颞肌损伤小，能避免损伤面神经额支，防止术后出现额肌、皱眉肌瘫痪[4]。
[文 献]
[1]章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002.128-134.
[2]麻育源.微侵袭神经外科杂志[J].2007,12(12):542-544.
[3]何雷声.微创开颅经脑沟手术治疗高血压脑出血疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(02):65-66.
[4]雷常有,韩峰,张冬子,等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血62例分析[J].中华神经医学杂志,2005,4(03):69-70.
[5]李放治,石明轩,阳勇云,等.微创外科与内科治疗高血压脑出血疗效的比较[J].医学临床研究,2005,22(02):203-204.
[6]岳术义,王铭维,冀学红.微创颅内血肿清除术治疗小量脑出血[J].临床荟萃,2005,20(05):271-273.
