回肠膀胱扩大成形术治疗结核性膀胱挛缩的手术方法改进
作者：杨勇 王晓康， 陈立新， 陈从波
[关键词] 膀胱扩大成形术；膀胱挛缩；手术
膀胱挛缩是泌尿系结核的严重并发症，其治疗以膀胱扩大为主要的治疗方式，我院自1998年2月-2005年1月采用回肠膀胱扩大成形术治疗8例结核性膀胱挛缩的病人，取得良好的效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组8例，男5例，女3例，年龄28~36岁，平均32岁，病史2～5年，平均3.5年。8例患者病肾均已切除，左侧5例，右侧3例。病理检查证实为肾、输尿管结核，静脉尿路造影（IVU）、膀胱尿道造影示膀胱呈球形，无尿道狭窄， 1例有输尿管口狭窄，另有1例有输尿管返流存在，膀胱容量测定均在50 ml以下，尿常规、尿找抗酸杆菌、尿TB－DNA均正常，血沉（ESR）正常。并已行正规抗结核治疗。1.2 方法硬膜外麻醉，下腹正中切口，游离膀胱，作膀胱近全切除，碟形保留膀胱三角区。距回盲瓣15 cm取末端回肠40 cm回肠段，恢复回肠连续性，关闭肠系膜缺口，将游离肠段作对系膜缘纵形切开，排成U形，用2-0肠线缝合成片，再次对折U状肠袢，将相邻肠缘缝合在一起，形成杯状结构，关闭腹膜，将其置于腹膜外，以2-0肠线全层缝合肠缘和膀胱切缘。2例行输尿管再植于肠片，在肠片适当位置切一小口将输尿管引入回肠袋内，切开粘膜形成长约3 cm的粘膜沟，将输尿管置入其中，管壁与肠粘膜边缘缝合，并置单“J”管一根经造瘘管引出。置膀胱造瘘管、导尿管。9 d后拔去造瘘管及支架管，2周后拔去导尿管试排尿。
2 结果
本组病人，随访6～12月，每次尿量200～300 ml，夜尿2～4次，残余尿50～100 ml，无尿失禁。1例残余尿150 ml经间歇性导尿6个月后残余尿减少至30～50 ml。2例患者行输尿管再植术后IVU复查未出现输尿管返流及输尿管狭窄。
3 讨论
结核性膀胱挛缩是泌尿系结核的严重并发症，1899年Mikulicz将膀胱扩大术应用于临床，直到20世纪70年代清洁间歇导尿解决了膀胱的排空问题，膀胱扩大术才得到广泛的应用。理想的扩大膀胱材料应具有以下特性：易于获取，易于成形，能以低压扩张，适宜定期行内窥镜检查，以及不吸收尿液成份，不分泌粘液，避免上尿路损害，具备良好的贮尿功能，提高患者的生存质量[1]。目前常用的材料有乙状结肠、回肠、回盲肠、胃等自体材料，但均有自主收缩，代谢紊乱，膀胱穿孔，粘液排出等并发症出现。Pope等[2]研究显示膀胱成形术后因无抑制收缩的问题须二次手术的发生率结肠为13.8%，胃为10.3%,再次为回肠1.4%。代谢紊乱常见于酸碱平衡失调，肠道行膀胱扩大后，因其对氯化胺的吸收，可发生高氯性酸中毒，胃膀胱扩大后由于其分泌氯离子，可能发生碱中毒，临床上代谢性碱中毒更为难以。膀胱穿孔是较为严重的并发症，Rink等[3]报道乙状结肠术后穿孔的发生率最高。至于粘液产生则较为常见，Piser等[4]报道发生率最高的是结肠，其次回肠，最少见于胃。比较之后，我们选择了回肠膀胱扩大术。传统的回肠膀胱扩大处理膀胱时通常采用正中矢状切开或横行切开膀胱后，将肠片与之吻合。本组病例采用碟形保留三角区，于输尿管间嵴上方横行切除膀胱，减少了术后再度挛缩及吻合口狭窄的发生。同时U形肠片改为杯状结构，切断了肠壁环状肌，减少了无抑制收缩的发生，扩大了容量，增加了顺应性，术后均未出现尿失禁。随着术后时间的延长，肠粘膜上皮萎缩，重吸收能力下降，因而很少发生高氯性酸中毒，取得了良好的效果。在围手术期应注意以下问题：术前宜行膀胱尿道镜检以了解有无吻合口以下的出口处梗阻存在，必要时可行膀胱颈Y-V成形术；如术后残余尿较多，可指导患者行间歇性导尿来重新建立尿道阻力和排尿压力之间的平稳；术后宜常规口服抗结核药半年以避免结核复发。
[参 考 文 献]
[1] Duel BP, Gonzalez R, Barthold JS，et al. Alternative techniques for augmentation cystoplasty[J].J Urol,1998,159(3):998-1 005.
[2] Pope JC,Keating MA,Casale AJ,et al. Augmenting the augmented bladder: treatment of the contractile bowel segment[J].J Urol,1998,160(3 Pt 1):854-857.
[3] Rink RC,Hollensbee D, Adams MC. Complications of bladder augmentation in children and comparision of gastrointestinal segments[J].AUA Update series,1995,14:122-127.
[4] Piser JA, Mitchell ME, Kulb TB,et al. Gastrocystoplasty and colocystoplasty in canines: the metabolic consequences of acute saline and acid loading[J]. J Urol,1987,138(4 Pt 2):1 009-1 013
