外科实验教学改革尝试
【关键词】 临床技能
摘 要: 加强临床基本技能的培养是医学院校教学的重点内容，其实验教学又是教学中的最大难点之一。外是一门理论性和操作性都很强的学科，临床上外科技能中最共性、最一般的基本技能为打结、分离、止血、缝合等。应用标准化模型人这一实验载体，有目的、有计划地训练学生掌握外科基本技能，用最短时间和最高的效率给学生打下良好的外科基本技能的基础，架起一座从课堂教学走向临床实践的桥梁，则是外科实验教学的新趋势。
关键词: 临床技能;外科实验教学;标准化模型人
临床基本技能是医师最重要的基本功，加强临床基本技能的培养是医学院校教学的重点内容，但它又是教学中的最大难点之一。长期以来困扰中医医学的难题就是:中校的学生动手能力低下，临床实践能力薄弱。造成这种局面的原因是多种多样的―――在传统的教学中，临床基本技能的培养主要由临床见习来完成。近几年临床技能教学困难更大了，如学生人数大规模的扩招，而附属医院内典型病人在减少，并且愿意让学生查体练习的典型病人也越来越少，实践机会不足的弊端更加严重了。另一方面，随着就业压力的加大，社会要求人才整体素质的提高，学生在临床实践中，把主要的精力忙于毕业分配或考研上，没有真正重视临床技能的提高，同时身为临床带教的医生，由于心中总是亮着“医疗事故、差错、纠纷、效益”的警灯，也不会放手让学生独立操作，使学生临床实践的机会也相对不足。学生在学校学的最多的是理论知识，因为缺乏一个很好的实验载体来训练临床技能，因此，上临床后也显得信心不足，也不敢直接面对病人。如此恶性循环，也就导致了用人部门对中医院校学生动手能力差的普遍看法。
大量的研究调查资料显示:许多具有百科全书一样丰富的书本知识的学生，走向临床工作岗位后却是一名动手能力低下的临床医生，还需要经过多年的实践培训才能勉强胜任岗位职责。种种高分低能的现实说明了传统的医学认知教育模式的巨
大缺陷和明显的滞后性，这也使我们实验教学改革迫在眉睫。
外科学是一门理论性和操作性都很强的学科，然而目前的这种“课堂理论教学―临床实践”两点式的教育模式是导致学生临床技能低下的根本症结，中间缺少了最为重要的环节就是在校临床实践能力的培养。因此本实验中心联合临床外科系就外科实验教学模式的改革，进行了大胆的创新和尝试，并逐渐摸索出一套行之有效的教学模式，兹不揣浅陋，介绍如下:
1 课程设置改革
除保持原开设的《外科学总论》等课程外，我们结合自身的优势和特点，自编教材，开设了《外科临床技能实验教程》临床技能课。不同以往的是，这门课程不是附属在理论课之中，而是有着完整的教学大纲、教学要求的一门独立的实验课程。
2 学生素质的要求
此门实验课具有操作性、针对性、实践性强的特点，因此是面对大三已经见习过的学生，而且是选修的课程。这是因为这个阶段的学生，理论知识的储备已经很系统，又在临床见习过，已经能够感受到自身能力的缺陷和社会的压力，因而在学习上往往更加主动、积极，动手参与的热情也高涨，效果更好。
3 仪器设备的创新
实践教学的关键在于载体，而不是空洞的理论讲解，在仪器设备上我们进行了一系列的创新研制，这也是本实验教学模式成功的关键所在。（1）为了切实提高学生的动手能力，首先加大了资金的投入，保证学生人手一套常规的手术器械（如血管钳、持针器、组织剪、镊子、打结板、手术刀等），克服了往年僧多粥少的局面，较大地提高了学生的兴趣。
（2）因为外科技能不同于内科技能，外科的大部分技能操作都是有创伤性的，如切开、切除、清创缝合、化管疗法、提毒祛腐、拔核等，都会给病人带来一定的不适感。因此，设想让临床实际病人作为载体来提高学生的动手能力是不现实的。用动物做实验的实体，一是成本太高，二是动物的生理构造、解剖特点与人体都存在着较大的差异性，学生在动物实体上即使能够娴熟地完成如麻醉、肠端吻合术等手术，在临床上碰到病人依旧感到手足无措，因而效果不理想。我院大外科系针对这一难题，在1996年研制开发了通用型标准化模型人（Medical Standardized Model，MSM），并于1997年获国家级优秀教学成果二等奖，它充分体现了使用标准化模拟体在外科有创操作教学领域的理论创新和实践特色，从而有效地解决了外科有创教学由于缺乏操作平台而无法实施的传统难题，有效地解决了多脏器阳性体征、有创操作及实体训练的问题。在MSM上，可以模拟完成外科常见手术的训练，如拔甲术、静脉切开术、大隐静脉剥脱术、气管切开术、阑尾切除术、药线引流术、脓肿切除术、各种穿刺术、各种导管置入和拔除等等，并能在实践中发现不足，不断更新改进MSM，使其能更好地担任模拟实验教学的载体。
（3）为了能更好地扩大教学成果，节省资金，实现资源共享，我们还自制了一些符合外科特点、简易可行、可以反复使用的实验教具，如打结板、各种夹板、缝合的模拟皮肤等等。
4 教学方法的改革
改变传统的教学模式―――一言堂的模式，课堂上理论知识不多讲，只是预先布置学生在课前掌握，课堂上主要进行技能要领的分解、示范、训练。
（1）首先加强基本功的训练，从外科手术中最基本、最共性、最一般的技能开始:手术器械的正确握持与使用、无菌术、各种打结术、切开、缝合、结扎、分离、止血、引流，这几项基本功不管做什么样的大手术还是显微外科手术，都需要熟练运用这些基本技能来完成，这也是外科医生完成手术的先决条件 〔1〕 。在课堂上手把手地教学生，务必使每个学生正确掌握每项技能，课后反复地操练，第二次课上进行考核，不通过的同学，无法进入下一轮的学习，直至通过为止。这项平时成绩也计入总成绩，占30%。
（2）掌握这些基本技能后，就可以在MSM上进行一些基本手术的模拟训练，每4人一组，配备一个MSM。预先布置学生掌握诊断、手术指征和禁忌症、术前准备、手术相关解剖知识、手术方式、程序、步骤、术后效果的预测、术后处理等知识。课堂上老师进行手术示范，由老师主刀，学生担任第一助手、第二助手、器械护士等角色来共同完成手术。在手术教学中，对显露出来的重要神经、血管、肌肉，都要讲解其走行、支配部位、血管的供血范围、损伤的后果等;然后再结合临床病例的提问，将基础知识作为提问的内容，使学生在临床技能训练中回归基础，加深基础知识的理解和运用。
5 考核方法
摒弃传统的理论笔试的方法，提出了“理论指导下的实际动手能力的模拟操作训练和考核”，简称“脑手结合”模式。
（1）首先我们根据教学大纲，以PowerBuilder6.5为开发工具，以Sybase Anywhere5.0为数据库，运用文字、图片、音频、视频等多媒体手段，模拟真实病例，建立了“临床思维能力训练与考核病案库”。本病案库模拟出临床真实环境，可将临床思维训练与考核融合，让学生面对真实病例，进行正确的诊断、鉴别诊断、辨证施治，逼真地再现了临床医生与病人之间“真实对话”，如同身临其境―――病案库就是一个虚拟的临床环境，学生就是诊断虚拟病人的医生，因此能较好地训练学生的临床思维能力，也能恰如其分地考核出学生的真实的临床诊疗水平。此项成绩占总成绩的30%。
（2）我们还在MSM的基础上，优化改良，研制出标准化外科模型人（Standardized Model for Surgery，SMS）。此模型人涵盖了所有的教学内容，能够提供各种实际手术操作，对于实施手术操作的部位，则设计出活动的模块以满足置换的需要，并设计了男、女不同的模型，来满足对于乳房疾病、男女泌尿生殖系统疾病的考核要求 〔2〕 。我们将各种案例顺序编号，同学随机抽签，由一名老师（主评分人）担当学生的助手，听其指挥，共同完成手术操作，还有2～3名老师负责随机提问相关理论知识等，采用主、辅评分结合的评分办法，成绩占总成绩的40%。经过SMS的考核，使学生的临床技能得到实际的检验，同时也不断地巩固和加深了理论水平，大大地增强了学生的信心，为学生具备较为熟练的外科技能打下了良好的基础。我们试用的这套外科临床教学方法在98、99、00届学生中引起了强烈的反响，每届选修本课程的人数满员。普遍反应学生经过MSM、SMS的强化训练、考核后，临床实战技术得到真正地提高。改变了临床对于中医院校学生动手能力差的看法，受到用人单位的好评，使学生就业率大大地增加;这也基本达到了我们这次实验教学改革的初衷，完成了我们预期的目标。经过这4年成功的教学实践改革，这套教学模式得到不断地完善，日趋走向成熟。对于未来，我们更有信心地设想―――我们将立足外科实验教学成功的经验，建立临床实验课程体系，独立开设临床各科技能课程，彻底打破传统的实验附属于理论中的教学模式。借助机虚拟的实验系统，建立相应规模的模拟教学医院，研制出适应各科特点的教学标准化模型人，重新整合临床各科的实践技能，改进实验教学方法，提高中医院校学生的临床实践能力，为医学生架起一座从理论走向实践的坚实桥梁。
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〔1〕吴波以.外科实验教学中手术基本操作技能训练之我见［J］.医学，2000，（4）:48-49.
〔2〕潘立群，陈荣明，曾庆琪，等.外科临床基本技能训练与考核方法的研究［J］.南京中医药大学学报（社会版），2000，（1）:47-51.
