腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比较
【摘要】 目的：通过比较腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)与阴式子宫切除术（VH）的不同手术适应证及疗效，探讨子宫切除手术病人的最佳术式选择。方法：回顾性分析我院LAVH与VH手术病例300例，比较两种手术在手术时间、出血量、术后住院日、术中术后并发症及两者的手术适应证，尤其是子宫大小、盆腔粘连等的不同。结果：两组手术在术中出血、手术并发症等方面无显著性差异。LAVH手术时间延长与患者子宫大、盆腔粘连多有关。VH组患者均为正常或小于正常大小的子宫，无盆腔粘连、不伴有附件疾病者，手术适应证明显受限制。结论：VH与LAVH均为创伤小，恢复快的一种微创手术，但VH适合于子宫小，无粘连并下垂者，而LAVH扩大了VH的适应证，是值得推广的手术。
【关键词】 腹腔镜子宫切除； 阴式子宫切除；适应证
近年来，阴式子宫切除术由于不必开腹，腹壁无瘢痕，损伤小，术后恢复快，住院时间短，费用低而重新受到重视，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)也由于其创伤小，扩大了阴式手术适应证而得到推广和应用。本文就VH与LAVH进行比较，探讨不同微创子宫切除术的优缺点，以便于对不同病人选择子宫切除的最佳方式。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2003年3月～2005年5月间我院妇科行LAVH与VH手术病例300例，其中LAVH组220例，VH组80例。LAVH组患者年龄42岁～54岁，平均(48.3±5.6)岁，VH组年龄42岁～59岁，平均(50.1±8.1)岁。手术指征分别为子宫肌瘤、子宫肌腺瘤（病）、子宫内膜病变，子宫脱垂Ⅰ°～Ⅲ°等。病变子宫按大小分为正常、＜2月、2月以及＞3月4类。在LAVH组中，有既往手术史者45例，包括剖宫产、附件手术、子宫肌瘤剔除术及阑尾切除术等。VH组既往有手术者5例，均为绝育术。
1．2 手术方法
1.2.1 术前准备：患者术前常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。LAVH采用全麻，而VH为硬膜外麻醉，两者都采用膀胱截石位。
1.2.2 手术步骤
1.2.2.1 VH膀胱截石位，暴露阴道、宫颈，在膀胱附着子宫颈稍下处注入生理盐水，并环形切开宫颈周围筋膜层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱子宫反折腹膜，分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹反折腹膜，分别处理双侧主韧带，子宫动静脉，向下牵出子宫，处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带及输卵管，取下标本，探查附件，关闭盆腔腹膜，缝合阴道残端，如有阴道前后壁膨出，同时行修补术。
1.2.2.2 LAVH 脐轮下缘穿刺注入CO2至压力15 mmHg（2.0 kPa），换Trocar置入腹腔镜，双侧下腹5 mm及10 mm Trocar置器械,阴道内置举宫器，探查盆腹腔分离粘连，处理附件。PK刀分别凝切双侧圆韧带，卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带及输卵管。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，打开子宫后壁浆膜，凝切双侧子宫动静脉及部分主韧带，切开阴道前后穹窿，转入阴道处理残余主韧带，取下标本，缝合阴道残端。盆腔内再次充气，冲洗并止血。
2 结果
2.1 两组病人手术指征，子宫大小及既往手术史比较。见表1。
表1 两组病人手术指征、子宫大小比较（略）
2.2 两组病人手术情况结果比较(见表2)
两组病人手术情况结果无显著性差异。
表2 两组病人手术情况比较（略）
2.3 术后并发症
LAVH组并发症5例,其中1例术后10 h出现腹腔内出血(阴道残端)再次行腹腔镜下止血;其中1例并发腹壁切口下血肿(行压迫止血,输血);1例膀胱损伤(剖宫产,绝育手术史,术中发现损伤及时修补,术后留置尿管14 d痊愈);1例术后4 d并发下肢静脉炎;1例术后24 h并发急性肺栓塞(抢救成功）,发生率2.73%。VH组手术并发症1例为阴道残端出血，发生率为1.24%，两组手术并发症比较无显著性差异。
3 讨论
术中发现72例LAVH有不同程度的盆腔粘连，其中50%以上为子宫肌腺瘤患者，粘连主要为子宫后壁与肠段、盆底、附件的粘连，严重者后穹窿呈封闭状。其余粘连者为既往盆腔手术、炎症等引起。除以上粘连表现外，还可有子宫与膀胱，大网膜等粘连，VH组无1例盆腔粘连。 经腹或经阴道子宫全切除术是经典的子宫全切除术式。自1989年Rtich首次报道腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜全子宫切除术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术逐渐应用于临床，近年来，腹腔镜子宫切除已成为非常成熟的子宫切除术式［１］。
3.1 术式选择
手术指征、经验和盆腔解剖关系是决定手术方式的三要素，手术安全、有效是选择手术方式的基本原则［２］。通常，手术范围广泛的妇科恶性肿瘤、盆腔粘连严重的子宫内膜异位症和输卵管或卵巢炎症，体积过大的子宫以及产后出血等急症需要切除子宫时，选择腹式子宫切除术为宜。伴有损伤或年老体弱的患者，建议选择阴式途径，可避免腹部切口愈合困难等问题，同时减少腹部并发症的发生。骨盆条件是制约阴式手术的重要因素［３］，骨盆狭小，骨盆矫治术后和盆底肌肉挛缩是阴式手术的禁忌征。腹腔镜子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术，弥补了单纯阴式手术不能充分了解盆腔情况的缺陷，还可以同时处理盆腔粘连、附件等病变，扩大了阴式子宫切除术的适应证［4］。
根据疾病种类选择术式基于以下考虑：①阴式子宫切除患有宫颈非典型增生的子宫时，可保证宫颈完整切除；②当合并子宫肌腺瘤或子宫内膜异位症时，盆腔粘连发生率较高，合并附件肿物时，阴式手术难以完全胜任，故更多选择腹腔镜子宫切除术或腹腔镜辅助阴式子宫切除术，可一并分离粘连或附件切除。有报道，阴式子宫切除术同时行卵巢或附件切除并非禁忌证，前提是附件条件好，可在直视下行附件切除术，否则可增加出血和输尿管损伤的风险［5］。
3.2 术中处理
本研究结果显示，腹腔镜组术中发现粘连，粘连范围、程度和子宫直肠陷凹封闭比例显著高于阴道组，这是因为选择术式时，一方面考虑到存在明显盆腔粘连者更倾向于选择腹腔镜手术，另一方面，由于腹腔镜术野暴露清晰，易于发现一些阴式手术中难以察觉的盆腔粘连。对于子宫直肠陷凹封闭的患者，建议采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术式，在了解盆腔解剖情况，适当处理盆腔粘连，离断附件之后，改为阴式手术，避免镜下进行困难的子宫旁处理，降低手术难度，增加安全性。
当然，LAVH也有它的局限性，从实践中我们体会到子宫大小不宜超过16孕周，否则会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大的子宫取出也较困难，需劈开子宫，剔除肌瘤或肌腺瘤，缩小子宫的体积是从阴道取出子宫的重要步骤［6］，其中的关键是始终明确子宫中线，防止在劈开或剔除瘤块过程中发生偏移，造成子宫血管损伤或进入阔韧带内造成输尿管损伤。因此，对于有子宫切除指征病人，我们首先应该根据患者本身的病变范围，解剖结构及医生的技术经验来选择最适应病人的手术途径。
【文献】
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