非体外循环下冠状动脉旁路移植术的临床评价

              作者：王洪斌，刘志勇，杨丹宁，李旭东，朱亚彬，王玉华，李鸿雁，堵俊杰，周建民

【关键词】  非体外循环  
    
　　Abstract:Objective To study the change of QTc dispersion（QTcd）in elderly patients with acute ischemic stroke.Methods QTcd was measured on simultaneous12-lead ECGs in72elderly patients with acute ischemic stroke and72normal controls.The results were compared between the groups.Result QTcd was higher in elderly patients with stroke than in nor-mal controls（P<0.01）.Conclusion QTcd serves as an indicator for monitoring electrocardiogram in elderly patients with acute ischemic stroke.
   
　　Key words:stroke;QTc dispersion;elderly;electrocardiogram

    ［摘要］目的: 比较非体外循环（off-pump）冠状动脉旁路移植术（CABG）和常规体外循环（on-pump）CABG的早期结果，评价它们在临床中的应用。 方法: 收集近年来在本院的102例冠心病患者的资料，根据手术方法分两组，其中A组（39例）在体外循环下完成CABG，B组（63例）行非体外循环CABG，比较两组术前合并症、手术风险、术后并发症及死亡率。 结果: 两组术前年龄、血管病变支数、手术风险评分等相比较无显著性差异;A组术前左心室射血分数值明显低于B组（P<0.01）;B组中有4例术中转为体外循环手术;术后A组死亡率偏高（18%），但与B组（4.8%）相比无显著性差异;术后并发症两组无显著性差异。 结论: 非体外循环CABG适合大多数冠心病患者，与体外循环下手术相比，并不增加手术风险。

　　［关键词］ 非体外循环;体外循环;冠状动脉旁路移植术;冠状动脉硬化性心脏病

　　不停跳冠状动脉旁路移植术（CABG）是近年来兴起的新技术，此技术对患者损伤小，患者术后恢复快，特别适用于高危患者［1～3］ ，正被越来越多的外科医生接受。作者将几年来本院开展的非体外循环（off-pump）CABG（OPCAB）与常规体外循环（on-pump）CABG进行比较，并评价其临床疗效。
　　
　　1 对象和方法
    
　　1.1 对象
    
　　1997年5月～2004年5月，102例经选择性冠状动脉造影检查确诊为冠心病的患者转入本科行CABG。男82例（80.4%），女20例（19.6%）;年龄45～84岁，平均（66.1±8.3）岁;不稳定性心绞痛34例（33.3%），合并陈旧性心肌梗死26例（25.5%），高血压59例（57.8%），糖尿病6例（15.7%）。患者分为两组:体外循环组（A组）39例，非体外循环组（B组）63例。
    
　　1.2 手术方法
    
　　A组行标准体外循环CABG，采用中低温（28～32℃），国产膜肺（希健.Ⅰ型）氧和，用冷血停搏液（1∶4）进行心肌保护。B组在非体外循环下完成CABG，术中控制容量，用心脏固定器固定心脏（CTS、OctopusⅡ或Genzyme）。两组均采用左侧内乳动脉（LIMA）、桡动脉和大隐静脉作为血管移植物，优先吻合前降支动脉（LAD），部分患者采用序贯吻合。有4例患者由非体外循环转入体外循环。两组共完成296支血管桥，其中LAD吻合93例，右冠脉86例，序贯桥16例。

　　1.3 统计学处理
    
　　数据以ˉx±s及百分率表示，采用χ2 检验、u检验及t检验，P<0.05表示有显著性差异，P<0.01表示有极显著性差异。

　　2 结  果
    
　　两组患者术前各参数的比较见表1。其中A组有17例（17.39，43.6%）左心室射血分数（LVEF）<50%，而B组只有9例（9.63，14.3%）LVEF<50%，两组比较差异显著（P<0.01）。
   
　　两组患者术后各参数比较见表2。表1  两组患者术前各参数的比较（略） 注:括号内为所占百分比;表中单位除标注者外均为例 表2  两组患者术后各参数的比较（略）注:括号内为所占百分比;表中单位除标注者外均为例 

　　3 讨  论　

    OPCAB近几年来已被越来越多的外科医生接受，在CABG中的比例逐年增高。本组有60%以上的患者接受OPCAB。大宗病例报道，与体外循环CABG比较，OPCAB手术死亡率和并发症的发生率明显降低［4］ 。更有作者认为，OPCAB适用于几乎所有冠心病患者，而且治疗效果满意［5］ 。
   
　　从表1中可以看出，术前A组有超过40%的患者LVEF<50%，而B组仅有不到20%的患者LVEF<50%，差异显著。术后A组中有7例（7.39，18%）在围术期死亡，虽然与B组死亡率（3.63，4.8%）比较无显著性差异，但作者仍然认为A组死亡率较高并与患者LVEF<50%相关。国外大宗病例报道，年龄超过70岁、女性、LVEF值低下、高血压、糖尿病以及曾经患有脑梗死、心肌梗死或既往有心脏手术史等，是CABG术后近期死亡的高危因素［6，7］ 。作者认为LVEF低下并不是手术的禁忌证。有报道对2支以上血管病变并且合并心室功能不全的患者，内科治疗的预后比外科治疗更差［8］ 。

    从本组资料中可以看出，术前两组其他因素比较并没有明显差异，术后并发症比较也无显著性差异，说明OPCAB并未增加手术的并发症和围术期死亡率，适合大多数CABG患者，可作为首选方案。

    有作者报道，对高危患者术前安置主动脉内球囊反搏（IABP）可以明显降低术后并发症和死亡率，改善患者的预后［9，10］ ，本资料B组1例高危患者术前因循环不稳定而安置IABP，术后继续IABP支持，结果顺利康复。作者认为，对术前循环不稳定的患者，及时安置IABP，待病情平稳后再行OPCAB，可能减少手术死亡率。

    B组有4例（4.63）患者由于术中发生室颤、循环不稳定而由非体外循环转入体外循环，发生率（6.4%）低于国外同类报道［11］ 。作者认为，术中如果出现循环不稳定，应积极中转体外循环（CCAB）继续手术。本组4例患者只有1例因术后多器官功能衰竭死亡，其余3例术后顺利康复出院。有报道CCAB与OPCAB相比并不增加术后并发症和手术风险［12］ 。作者主张在OP-CAB时优先完成LAD的再血管化（LIMA.LAD），使左心室及时得到充足的血供，同时通过控制容量的输入、轻柔的操作，降低显露回旋支及后降支时对血流动力学的影响，维持动脉血压平稳，从而降低CCAB的发生率。同时在术中应注意保证脑部血液的灌注，本组在术中患者收缩压降至80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右时通过取头低脚高位来优先满足患者头部血供，术后仅有1例患者出现轻度脑部并发症，经高压氧治疗后痊愈。

    总之，OPCAB与体外循环CABG相比，并不增加手术死亡率。对于临床经验丰富的术者来说，OPCAB适合大多数的CABG患者，高龄、LVEF低并不是手术禁忌证。OPCAB的远期效果尚待大宗病例全面评估。

　　［］
     
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