抑郁性神经症中医辨治体会
关键词：抑郁性神经症；中医辨证；分型治疗；心理疏导
抑郁性神经症是由于社会心理因素引起的一种持久的情绪抑郁，具有持久的情绪低落、沮丧、压抑,伴有焦虑、周身不适和睡眠障碍，但与周围接触良好，有自知力，能主动求治。现对本病的中医分型及治疗谈一些个人体会。
1 辨证分型
1.1 肝郁气滞为疾病之始
由于家庭的争吵、夫妻的离异、亲人的分别、意外伤残、工作困难、人际关系紧张、严重的躯体疾病等原因，常使患者情志不舒，抑郁不畅，肝失条达，气失疏泄，而致肝郁气滞。症见：心情不畅、消沉、沮丧、对工作无兴趣、善太息、胸胁胀痛、脘闷嗳气，或女子月经不调，舌质淡、苔薄白或腻，脉弦等。治疗当疏肝理气，解郁安神。方选柴胡疏肝散加减。若见性情急躁易怒、吞酸嘈杂、口干苦、头痛目赤、大便干等，为肝郁化火之象，可在上方中加入龙胆草、黄连、牡丹皮、栀子等以泻肝火。
病案举例：杨某，女，34岁，工人。1年前因夫妻关系不和，郁闷不解，致使意志消沉，常叹息，自觉胸闷胁胀，周身不适，月经前后不定期（20~45 d不等），失眠，纳差，大小便如常，舌质淡，苔薄腻，脉弦。证属肝郁气滞，治当疏肝解郁。方选柴胡疏
且术前、术后应用大剂量抗生素治疗，也可引起耐药或者条件病原体入侵导致切口感染。近年来，随着感染管理的不断加强、医疗环境条件的改善、医护质量的提高、疾病谱的变化，伤口感染逐渐减少。
术后伤口感染属祖国医学“疮疡”范畴，是由于手术损伤，作用于皮肉经脉，局部气血凝滞，郁而化热，热胜肉腐，酝酿液化而为脓。兼之伤口显露，易为毒邪外侵。目前伤口局部外治药物较多，西医外治药物主要有利福定、庆大霉素、甲硝唑、过氧化氢、红霉素软膏、碘伏等。随着抗生素种类的不断更新及用量增加，耐药菌株呈上升趋势。传统医学对感染性伤口的治疗内容极其丰富，积累了宝贵的临床经验，创造了大量的经验方。中医中药的应用避免了抗生素的滥用及耐药菌株的增加。脱管散在我院应用多年，对于疮疡破伤治疗效果满意。本方由五味中药组成，其中轻粉外用有生肌敛疮的功效；宫粉有生肌作用；枯矾由明矾煅烧而成，具有解毒杀虫、燥湿敛疮之功，可治痈肿疮疡；麝香外用于疮疡肿毒，能行血分之滞，有消肿止痛之效；冰片外用能清热解毒、防腐止痒。五药合用有化腐生肌之效，治疗一切疮疡均疗效显著。在本组中脱管散治疗手术后切口感染安全有效，未发生毒副作用，感染切口愈合天数短于常规清洁换药，是治疗术后切口感染的一种有效方法，值得推广。
1.2 心脾两虚为疾病之发展
情志不遂，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，或久郁伤脾，横逆犯胃，脾胃亏虚，气血生化乏源，致使心脾两虚，气血不足。症见：心绪低落，言语减少，失眠多梦，心悸健忘，头晕神疲，面色无华，或有轻生念头，胃纳不佳，便溏腹泻，舌质淡，脉细弱。治当健脾养心，益气养血，解郁安神。方用归脾汤合逍遥散加减。若脾虚聚湿生痰，加厚朴、半夏、砂仁等祛湿化痰；若脾虚食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金等消食化滞。
病案举例：蔡某，男，45岁，教师。3年前因工作不顺，心情压抑，随即出现失眠多梦，心烦，对工作无兴趣，悲观失望，缺乏信心。经多方治疗无效，遂来我处求治。患者情绪低落，心烦不寐，心悸健忘，对工作无兴趣，食少乏力，头晕神疲，大便溏泻，小便清长，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。证属肝郁日久，心脾两虚。治当补益心脾，解郁安神。方选归脾汤合逍遥散加减，处方：黄芪30 g、党参15 g、土炒白术15 g、茯苓15 g、当归15 g、郁金12 g、合欢花15 g、远志15 g、龙眼肉10 g、酸枣仁30 g、木香10 g、砂仁10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、柴胡12 g、香附10 g、炙甘草5 g。每日1剂，水煎温服。并同时配合心理疏导。服药月余，诸症悉除。
1.3 肝肾阴虚为病之终端
肝郁日久，化火伤阴，累及于肾，或病程日久，过用香燥理气之品，亦致阴伤，导致肝肾阴虚，虚火旺盛。病久阴损及阳，阴阳俱虚。症见：心情不畅，消沉，沮丧,眩晕心悸,耳鸣,少寐,心烦,腰膝酸软或周身酸痛不适，女子月经不调，舌质红，少苔，脉细弱。当滋阴清热，解郁安神。方选六味地黄汤加减。若见阴阳两虚者，则可加入黄精、仙茅、淫羊藿等填精益阳之品。
病案举例：何某，女，43岁。3年前因感情危机，所欲不遂，致心情不畅，胸胁胀闷，全身不适，不思饮食。多处求医未效,遂来我处诊治。诊见患者意志消沉,胸闷胁胀,眩晕,心烦少寐，腰膝酸痛，月经量少，舌质红,苔少,脉细数。证属肝肾阴虚。治宜滋阴清热，解郁安神。方选六味地黄汤加减,处方:生地黄15 g、熟地黄15 g、山茱萸10 g、山药12 g、茯神15 g、枸杞子15 g、牡丹皮12 g、栀子15 g、柴胡6 g、郁金10 g、佛手10 g、杜仲12 g、川续断12 g、桑寄生15 g、炙甘草5 g。每日1剂，水煎温服。同时配合心理疏导，调理月余，病告痊愈。
2 体会
随着社会竞争的日益激烈，抑郁性神经症的发病率呈逐年增多趋势。由于病程较长，故对社会及家庭的危害较大。本病属于中医学的“郁证”、“不寐”等范畴。由于所欲不遂，使肝失条达，气失疏泄，而致肝郁气滞，郁久可化热，气滞可致血瘀。肝郁乘脾，可致脾虚失运，蕴湿生痰；肝气犯胃，可致食滞不消。肝郁抑脾，耗伤心气，可致心脾两虚，血不养心。肝郁日久，可化火伤阴，或过用香燥理气之品，亦可伤阴，致肝肾阴虚，日久阴损及阳，可使阴阳俱虚。治宜本《素问・六元正纪大论篇》“木郁达之”和《证治汇补・郁证》所论“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。以疏肝解郁为主，佐以健脾、活血、利湿化痰、消食、补养心脾、滋阴清热、补肾填精、安神定志等。然而疾病的发生是一个叠加的过程，辨证分型则是根据病人当时所具有的临床表现而有所侧重，不能截然分开。因此，辨证用药不能机械教条。肝郁气滞、心脾两虚、肝肾阴虚是该病的关键，循此用药可获事半功倍之效。再者，本病精神治疗极为重要。正如《临证指南医案・郁证》所说,“郁证全在病者能移情易性”。因此，要努力引导患者说出致病因素，找准切入点，同时要做好亲属工作，与医生合作，共同鼓励患者，充分调动患者的主动性和积极性，树立战胜疾病的信心。否则郁结不解，徒用药物，其效不著。
