胸腹闭合性损伤的CT诊断

摘要 目的 分析我院CT检查的185例胸腹闭合性损伤的病例，以探讨CT诊断征象及临床应用价值。方法 回顾性分析经手术或穿刺证实的资料完整的185例胸腹闭合性损伤的类型及CT表现，结合资料进行综合，总结了肺损伤、肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰腺损伤、肠系膜及腹膜后血肿、膀胱、尿道损伤以及合并腹腔积血、胸腔积血、肋骨骨折的CT影像学征象。结果185例胸腹闭合性损伤的患者经过CT检查，均有其不同于正常脏器的影像特征，并常合并有血气胸、肋骨骨折、腹盆腔积血等并发症，诊断准确符合率为98%。回顾性分析漏诊的原因为临床诊断经验欠缺及阅片不够仔细造成。本文还讨论了胸腹闭合伤CT征象形成机理，提出急性期对不典型及可疑征象应增强扫描以避免漏诊。结论 胸腹闭合性损伤在急诊临床十分常见，首选CT检查具有明显优点。CT检查不仅方便快捷、安全准确，而且能节约时间，避免因过多的相关检查而耽误抢救病人的时机，同时还能发现细小损伤提高诊断准确率，并能为临床医生制定保守或手术的方案直接提供客观量化依据。综合细致地观察、推理、分析，可以较准确地进行定位、定性诊断，对于临床急诊可提供较可靠的依据，并具有重要的临床价值。 
关键词 CT 胸腹闭合性损伤 X线机 

胸腹闭合性损伤在急诊临床上十分常见，且因受伤的复杂性及伤员的清醒度而给首诊医师带来较大的盲目性，胸片、B超、穿刺等常规诊断方法虽能基本解决问题，但在病员的搬动、检查的合作及诊断的准确性上却明显不足于CT。对于胸腹闭合伤者来说，首选CT检查能更加直接、客观、快速掌握病情，赢得挽救生命的保贵时间，同时为外科医生决定手术或保守治疗提供一目了然的重要可靠依据。本文回顾分析了我院CT检查的185例胸腹闭合伤，以探讨CT诊断征象及价值。 
资料与方法 
我院自2003年3月--2006年12月CT检查外伤患者4500例，其中胸腹闭合伤185例，占4%。在185病例中，肺损伤45例，占24.3%；肝破裂35例，占18.9%；脾破裂34例，占18.4%；肾破裂50例，占27%；胰腺损伤4例，占2.1%;肠系膜及腹膜后血肿15例，占8.1%；膀胱、尿道损伤2例，占1%。合并腹腔积血136例，占73.5%;胸腔积血32例，占17.3%;肋骨骨折41例，占22.2%。全部病例均经手术或穿刺证实。诊断准确率98%。本组病例受伤原因为车祸、摔伤、挤压伤及拳击伤，主要临床表现为昏迷、胸闷痛、咯血、咳嗽、气喘、腹胀痛、头晕、出冷汗、血尿、压痛、血压下降，就诊时间为半小时至三周不等。全部病例均经美国GE－9800QUICK CT机或美国GE公司Hispeed CT/i螺旋CT机（2排）平扫，部分病例加作增强扫描。扫描前对躁动病人静注安定10－20mg。按常规行胸腹联合扫描，时间为2秒，层距、层厚5-10mm。 
CT表现 
1、 肺损伤：肺挫伤和肺撕裂伤表现为肺内局限斑片状模糊高密度影，部分因肺和支气管树的被破坏而形成大小不等的肺内高密度血肿。肺闭合伤常合并肋骨骨折、纵隔积气、气胸、血胸，CT均能清晰地发现。气胸表现为肺野外半月形透亮气影，肺实质受压内移。血胸则表现为沿后胸壁的半月形均匀致密影，密度较水高，血量较多时肺被压迫成半月形、新月形或线形肺不张，内可见含气支气管影。在本组病例中还见到二例膈疝形成胸腔胃病例，平片见左下肺一大团园形致密影，边界光滑，内有液平，CT片示胃穿破膈肌疝入左侧胸腔，胃内容物形成液平，胃泡存在。 
2、 肝破裂⑴⑵：肝实质内出血灶呈园形或椭圆形均匀高密度影，亦可见线状或条索状边缘模糊的破裂口影。肝包膜下血肿呈月牙形高密度影及透镜样低或等密度影。损伤区肝组织肿胀，挤压肝裂变小、移位或消失。我们发现2例及病案报道1例外伤4小时CT平扫肝内血肿呈低密度影。出血趋向稳定，经过40小时至1周，CT表现由均匀高密度区逐渐出现不均匀高密度区，中心部较浓，周围较淡呈月晕状；原线状、条索状高密度破裂口影呈低密度改变，边界更清晰。1周至数周出血灶密度逐渐降低接近液体。据文献报道极少数肝包膜下血肿见散在积气，系肝组织坏死、软化，未见脓肿，但应注意预防感染。 
3、 脾破裂：脾内血肿和脾包膜下血肿分别表现为脾内和沿脾边缘的园形突出的等或稍高密度影，随着时间的推移，血肿密度逐渐降低，在血肿与脾实质间见低密度带，陈旧血肿为低密度影，即表现为所谓的“哨兵血块征”或“葱皮样征”。脾撕裂伤表现为脾边缘不完整、模糊或不规则低密度带通过脾实质。常见脾周血凝块表现为脾外密度不均匀影，CT值大于60Hu。脾破裂出血多储积于左侧结肠旁沟或脾肾间隙。 
4、 肾破裂：表现为肾实质内高密度小斑片影，随着时间推移，密度减低，肾体积增大。肾包膜下血肿则表现为低密度裂隙灶及肾周包膜下新月形高或等密度“哨兵血块征”和包膜下新月形裂隙状分层样低密度的“葱皮样征”。常需增强扫描识别，肾实质强化明显，肾挫伤部不强化或强化低。 
5、 胰腺挫裂伤：表现为胰腺内片状高密度影或混合密度影。常合并腹腔积血。本组病例中有一例仅表现为胰腺前方类似炎症的纤维条索影，合并有盆积积血，血、尿淀粉酶正常。 
6、 膀胱破裂及肠系膜、腹膜后血肿：前者多因骑跨伤致膀胱颈部破裂，CT表现为膀胱内有高密度积血影，常合并有耻骨、骨盆骨折及盆腔积血。后者表现为肠系膜间及腹膜后间隙内高密度血肿影，随着时间推移，血块逐渐液化，密度减低，呈中央高、周围低影改变，慢性期呈低密度影，边缘增厚、偶见钙化。 
讨论 
1、 外伤后出血灶因血液中红细胞多，所含血红蛋白多，故表现为高密度影，随着时间的推移，由于血红蛋白的减少和血肿水容量增加，血肿密度逐渐降低，经过数天至一周，由于血液成分的分解和血块收缩溶解，CT表现由均匀高密度影逐渐变为不均匀高密度影，中心部较浓，周围较淡呈月晕状。一周至数周，血液由于被完全溶解吸收，CT表现为血肿密度降低接近液体。对于肝、脾实质表现为相对低密度的新鲜血肿，40小时后血液浓缩，红细胞集聚，单位容积内血红蛋白含量显著升高，高于肝、脾组织，血肿周围的血清形成低密度晕圈⑶。急性期等或低密度出血灶需作增强扫描才能识别，增强时肝脾实质明显强化，而血肿不强化。 
2、 “哨兵血块征”⑷和“葱皮样征”⑸提示实质脏器的钝挫伤，包括包膜下血肿及肠系膜血肿的CT表现，后者还说明出血时间较长或有多次出血，致血液有沉积分层现象，常为慢性反复多量包膜下出血的CT表现，术中发现有多个陈旧血块存在并多量血性液体位于包膜下。重视这两个征象，体会实质脏器周围包膜下血肿的CT表现是诊断该脏器或邻近器官有损伤的一种常见和可靠征象，具有特异性和敏感性，此外它还能直接反映血肿的病理改变⑹⑺。 
3、 回顾性分析肝脾肾撕裂伤的低密度破裂口征象在诊断中漏诊的原因为①由于呼吸伪影，影响图象清晰而显示不良。②撕裂口低密度影为活动性出血填没，使其与实质密度近似。③撕裂口低密度影与CT扫描层近似同一层面时，为容积效应影响而掩盖。这一经验，在诊断中仔细、谨慎阅片，注意细节，增强扫描可避免漏诊。据报道⑻大约1%-5%损伤病人在伤后立即CT检查为正常，而48小时后CT才能发现破裂征象，通常在3周左右明显。尤应注意潜伏期长的延迟性破裂。 
4、 CT诊断胸腹闭合伤的价值。在胸腹闭合伤中，实质脏器破裂出血及血气胸的死亡率高，病情危急，常因临床表现和X线、B超、穿刺等检查无特异性诊断依据而延误时间，首选CT检查不仅安全，无损伤，而且能准确、及时诊断伤情，赢得救治时间，同时还能发现不典型及细小损伤，提高诊断准确率，为临床制定保守或手术治疗提供客观的量化标准。本组资料显示肝脾肾损伤其包膜破裂造成腹腔积血达98％。文献资料⑻显示腹腔积血在500－1000ml之间时积血最厚达1cm左右，腹腔积血在1000ml以上时积血最厚达1.5cm以上。积血厚度达1cm时，宜结合临床生理情况及血容量与血细胞比容测定综合判定行适时手术治疗。 
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