阴道镜诊断宫颈子宫内膜异位症的应用价值
【摘要】 目的：探讨阴道镜诊断宫颈子宫内膜异位症的价值。方法：回顾性分析43例宫颈子宫内膜异位症的阴道镜图像及临床表现。结果：阴道镜诊断宫颈子宫内膜异位症43例，病理证实41例。阴道镜图像为典型紫蓝色斑点（17例）、白色瘢痕样改变（6例）、鳞状上皮片状缺损（16例）及线状鳞状上皮缺损（2例）。结论：阴道镜能放大宫颈子宫内膜异位症的各种病理图像，结合临床症状、体征，可进一步提高宫颈子宫内膜异位症的诊断率。
【关键词】 宫颈子宫内膜异位症； 阴道镜； 诊断
子宫内膜异位症近年来发病呈明显上升趋势。由于宫腔操作增多及宫颈各种物理的，宫颈子宫内膜异位症不再是一种临床较少见的疾病。随着阴道镜的广泛应用，其诊断率不断提高。作者将本院近5年间阴道镜门诊诊断的43例宫颈子宫内膜异位症病例的资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月～2007年12月在本院门诊行阴道镜检查的5 246例中，诊断为宫颈子宫内膜异位症43例（活检组织经病理检查证实41例），年龄20～43岁，平均29.7岁。42例为已婚经产妇；1例为已婚未产妇，合并有盆腔子宫内膜异位症。孕次0～6次，平均2.3次，产次0～2次。20例有宫腔操作史，发病距最近宫腔操作时间为7～31个月，平均（15.0±2.1）个月；31例有宫颈微波治疗或宫颈手术史，发病距物理治疗时间3～16个月，平均（6.0±3.5）个月。
1.2 临床表现
主要症状为阴道不规则流血。18例表现为月经前后少量阴道流血或白带带血，18例为接触性出血，7例无症状者因细胞学检查5例为不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、2例为鳞状上皮低度病变（LSIL）而就诊。妇科检查：10例宫颈表面充血斑点，经前呈樱桃红或粉红，接近月经期色泽加深，触之易出血，经后斑点缩小，色泽变淡；14例有片状溃疡面，接触易出血；19例仅表现慢性宫颈炎Ⅰ～Ⅱ度。
1.3 阴道镜检查结果
阴道镜诊断宫颈子宫内膜异位症43例，活检组织经病理检查证实为41例，符合率95.35%（41/43），另2例阴道镜下表现为孤立粗壮血管样走行，病理诊断为慢性炎性增生。41例宫颈子宫内膜异位症的阴道镜图像：（1）宫颈表面高出上皮斑点，经前呈樱桃红或为典型的紫蓝色小泡或斑块，触之易出血（17例）；（2）白色点状瘢痕样凹陷（6例）；（3）片状鳞状上皮缺损，充血，出血（16例）；（4）线状鳞状上皮缺损（2例）。以上病灶醋酸实验均呈阴性，碘实验不着色。
1.4 病理诊断
细胞学检查：36例（－），5例为ASCUS，2例为LSIL。病理检查结果3例合并宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ。41例中有25例可见典型的病理改变：宫颈鳞状上皮、上皮下有子宫内膜腺体和（或）间质；10例有出血证据，可见红细胞、含铁血黄素；其余6例无宫颈上皮覆盖，或仅见子宫内膜腺体而未见明显间质，或仅见间质。
1.5 治疗与结果
37例行宫颈微波治疗，3个月后行阴道镜复查，36例均一次性治愈，1例3个月后阴道镜复诊仍有一斑点状异位灶，行再次微波治疗后阴道镜复查治愈；3例因合并CINⅠ和2例因靠近内口均行宫颈锥切术，术后3个月复查愈合佳，6个月后细胞学复查正常；另1例病灶范围约2.0 cm×1.5 cm，行宫颈锥切术，切缘病灶残留，补行微波治疗，3个月后复查愈合佳。
2 讨 论
2.1 关于发病机制
近年来随着宫颈物理及阴道镜的广泛应用，宫颈治疗术后并发宫颈子宫内膜异位症也随之增加［1］。尤其是宫颈电熨后发病率更高，有报道约占宫颈子宫内膜异位症的84.5%［2］。其发病机制目前尚不清楚，病因有多种学说，主要是由于子宫内膜种植在由各种原因引起的宫颈创面上所致，即Sampson种植学说。近年研究证实，子宫内膜碎片（腺上皮及间质细胞）必须通过黏附、侵袭和血管形成方可以生存、生长并引起病变和症状，这一过程的完成以在位内膜的不同生物学特性，甚至基因差异为基础［3］；也可能由其它子宫内膜异位病灶直接蔓延或经淋巴、血液移行而来；另一可能机制为宫颈间质细胞异常分化形成［4］。本组40例有宫腔操作或宫颈手术史且与其它部位子宫内膜异位症不呈平行关系，支持了Sampson种植或黏附学说；1例无宫腔操作或宫颈手术史，说明不全为种植原因。
2.2 关于诊断
本病分两种类型。（1）浅表型：多因宫颈电熨、微波等物理治疗或宫颈损伤时，混在经血中的子宫内膜碎片在“异地”黏附、侵袭、血管形成，即“3A程序”［3］，为宫颈子宫内膜异位症。临床表现可有经前、经后少量阴道流血，或接触性阴道出血。肉眼诊断的子宫内膜异位症只有半数得到病理证实［5］，本组肉眼诊断率58.54%（24/41）。阴道镜的放大作用，使不典型病灶变得容易辨认，可提高其诊断率，宫颈子宫内膜异位症镜下表现为多种多样，主要为紫蓝色或褐色结节、白色斑块、水疱样病变、出血病灶、瘢痕形成；也可表现为片状或线状鳞状上皮缺损、充血、出血。因为子宫内膜异位症在经期表现较明显，黄体高峰期则处于相对静止状态，容易漏诊，镜检最佳时间是经后即进行，可明显提高宫颈子宫内膜异位症的检出率。（2）深层型：发生在宫颈的纤维、平滑肌实质中，主要症状与盆腔子宫内膜异位症相似，而宫颈子宫内膜异位症症状不明显，临床上较少见。
2.3 关于预防
避免宫颈损伤和子宫内膜碎片黏附、侵袭、生长是预防的关键。宫颈治疗如宫颈微波、冷冻、电熨等尽量选择在月经后3～5 d。宫腔操作时避免损伤宫颈，对月经周期紊乱或周期短者，可经药物调经，在经后3～5 d行宫颈锥切、微波、电熨等操作。近年有研究认为在宫颈治疗后服用避孕药能减少宫颈子宫内膜异位症发生［2］。
【】
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