腹腔镜治疗复杂胆囊疾病16例

【摘要】  目的：探讨复杂胆囊疾病腹腔镜胆囊切除术的处理办法。方法:分析16例急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎等行腹腔镜胆囊切除术的方法、经验。结果:15例手术顺利,无术后出血、胆漏及肝外胆管损伤,平均手术时间90 min(60 120 min),术后恢复顺利,无严重并发症；1例因Mirizzi症行开腹胆囊切除术。术后平均住院时间4 d (2 6 d),随访时间3 12 个月,无症状复发,效果满意。结论:对急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎等患者行腹腔镜胆囊切除术安全可行,不但能够达到胆囊切除的目的,而且能避免肝外胆管和血管损伤，但必须严格掌握适应证,正确处理胆囊残余部分。

【关键词】  腹腔镜 急性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊切除术

    复杂的胆囊疾病包括胆囊严重萎缩、化脓或坏疽性胆囊炎以及Calot 三角充血水肿或致密粘连瘢痕化等。既往的报道[1]这些是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证,操作困难,若处理不当可能引起副损伤甚至严重并发症，现仍是微创外科医生面临的难题[2]。本科室自2004年1月 2006年5月期间共行腹腔镜胆囊切除术641例，其中复杂的胆囊疾病16例，疗效满意,现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组16例中男6例,女10例,平均年龄56岁(41 82岁),术后均行病理检查。胆囊结石伴有慢性萎缩性胆囊炎9例,病程6个月 10年,均有多次反复发作胆囊炎病史,术前B超示胆囊壁增厚,胆囊萎缩,胆囊内充满型结石。急性胆囊炎4例，慢性胆囊炎急性发作3例,均为急诊病例,术前伴有高热、腹痛等症状。

    1.2  手术方式

    穿刺口采取标准的4孔方法,气腹压一般维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,对于高龄、心肺功能代偿期患者维持在8 10 mmHg。对急性胆囊炎分离时,首先经胆囊底或右肝缘处起,用电凝钩紧贴胆囊,边分边凝,所钩组织要薄,以能透过组织见到钩体为度，避免组织电凝不够发生出血或热传导致肠管损伤。胆囊管分离应靠壶腹处分离出约0.5 cm 后上置钛夹,不强求显露“三管结构”,然后游离胆囊至Calot三角,沿已分离出之胆囊管显示“三管结构”后,根据胆囊管长度再置入钛夹后横断。如解剖结构不清，可用吸引器边推边吸刮法分离Calot三角。如胆囊床局部炎症水肿或者胆囊壁部分坏疽时，勿强行分离以免过深导致肝床受损而大出血。此类患者可作胆囊壁大部切除,残留于肝床处之胆囊黏膜用低功率电凝破坏即可。

    对于慢性萎缩胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿反复炎症导致Calot三角粘连致密呈“冰冻样”,则先从胆囊颈部稍上方横断,将后壁黏膜提起像横断疝囊样横断,亦可先在胆囊颈部稍上方横断胆囊后距肝缘约3 mm处将胆囊体底部切除,显露胆囊床黏膜,再处理胆囊颈管。胆囊颈部若不能向下分离,则纵行剪开胆囊颈前壁,显露胆囊管开口,清除胆囊颈、管处结石,见胆汁流出后,用可吸收线8字缝合。必要时经胆囊管行胆管造影,造影显示无异常后,缝合胆囊颈、管。通过术中造影可明确有无胆囊管或胆总管结石残留,避免损伤右肝管、肝总管、胆总管,降低手术并发症发生率。最后检查并冲洗腹腔,经右腋前线肋缘下穿刺孔于胆囊床或肝下间隙网膜孔处放置引流管引流。

    1．3  结果

    本组患者术中无死亡,无术后出血、胆漏及肝外胆管损伤,仅1例因Mirizzi症行开腹胆囊切除术，平均手术时间90 min (60 120 min),术后第1天即可进食流质及下床活动,24 48 h 内肠蠕动恢复、肛门排气,术后体温37.3 38.5 ℃,一般48 h内降至正常,腹腔引流管每日引出5 40 ml淡血性液体,24 48 h 内拔管,术后平均住院时间4 d (2 6 d),均痊愈出院,1周后恢复正常活动,随访时间3 12个月,无症状复发,效果满意。

    2  讨    论

    2.1  复杂胆囊疾病的预示因素[3]

    2.1.1  病史  老年患者,病程长，急性发作频繁,发作时症状重,持续时间长。伴有发热及血象增高者,手术难度往往较大。B超或CT检查示急性、亚急性胆囊炎手术难度一般大于慢性胆囊炎。

    2.1.2  B超结果  B超能提供胆囊长、宽、面积、周围轮廓、壁厚、结石大小及位置等情况,因而对提示胆囊情况有很重要的意义。若B超提示胆囊明显扩张或萎缩,胆囊壁明显增厚甚至呈“双边征”、结石较大位置嵌顿于胆囊颈或胆囊管内,往往预示手术难度较大。本组术中证实为胆囊萎缩、胆囊瓷化、结石嵌顿、胆囊三角重度粘连的病例,术前B超均不同程度地提示以上征象。

    2.1.3  口服胆囊造影  如胆囊显影欠佳甚至不显影,排空功能差,可能系胆囊炎症重、萎缩或结石嵌顿于胆囊管所致,提示手术难度可能较大。此外,磁共振胆胰管成像(MRCP)[4]对胆石症亦有较高的诊断价值,对胆囊条件有一定的预示作用。

    2.2  复杂胆囊疾病手术要点

    2.2.1  胆囊及Calot三角的显露  由于此类患者局部炎症明显充血水肿或者粘连严重，瘢痕纤维化，并与肝脏、大网膜、肠管粘连,术中分离时渗血多,而术野模糊不清,易损伤血管及胆管。因此分离时，首先经胆囊底或右肝缘处起,用电凝钩紧贴胆囊,要保持电凝部位组织有张力，边分边凝,尽量减少渗血,所钩组织要薄,以能透过组织见到钩体为度，以避免组织电凝不够发生出血或热传导致肠管损伤[5]。

    2.2.2  胆囊管及胆囊血管的处理  胆囊血管分离应在Calot 三角内紧贴胆囊颈处分离,分离不必骨骼化,分离后置入钛夹,并于远端靠胆囊壶腹电凝切断。胆囊管分离应靠壶腹处分离出约0.5 cm 后上置钛夹,不强求显露三管结构。

    2.2.3  胆囊肝床的处理  因多为难处理的胆囊,局部炎症水肿,组织松脆，胆囊部分坏疽或胆囊萎缩粘连,局部界线不清,强行分离时易损伤肝床或分离过深而大出血,则此类患者可作胆囊大部切除,残留于肝床处之胆囊黏膜,可用低功率电凝破坏,避免采用高功率电凝破坏过深或损伤胆管。

    2.2.4  Mirizzi 综合征[6]的处理   胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时间嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至导致胆囊胆管瘘,此病多发生在有解剖变异基础上,长期炎症反应使Calot三角粘连致密,局部解剖不清,手术极为困难,此类患者仍需中转开腹，否则极易发生胆管损伤。

    2.3  腹腔镜复杂胆囊疾病的并发症及防治

    2.3.1  胆漏及胆汁性腹膜炎  残留部分胆囊壶腹或胆囊管夹闭不全导致术后胆汁从胆囊管残端漏出；或者残留胆囊底体部分囊壁未被处理或处理不当,导致术后黏膜继续分泌黏液；或者术中伤及肝实质引起毛细胆管渗漏或迷走胆管漏等。为预防胆漏的发生,必须妥善处理胆囊管残端,尽可能完全闭合胆囊管，必要时可在胆囊管周围喷洒医用胶封堵创面。残留胆囊床部分囊壁应全面电凝,烧灼并破坏其黏膜分泌功能。一般应常规放置腹腔引流管,作为术后观察腹内有无活动性出血和胆漏的窗口,还可引流出膈下积液、积血,减少膈下感染的发生。胆漏一旦发生,轻者通过适当延长引流管留置时间充分引流多能自愈[7]，重者应尽早手术。

    2.3.2  胆囊切除术后综合征  多系胆囊切除后残余胆囊管或部分胆囊壶腹所致,原有症状复发,亦有胆囊管残余结石或继发胆总管结石的可能。减少残余胆囊的发生,根本说来就是要充分游离胆囊管,分离前必须确认胆囊壶腹,从胆囊管与胆囊颈相对位置,切开浆膜深达管状结构前壁,找出胆囊壶腹与胆囊管交界部,分别从交界部下方和上方,采用钝性分离方法,一点一点地分离少许浆膜及结缔组织,再向管状结构后壁游离,汇合后方可游离出胆囊管。一旦确诊系残余胆囊所致,切除残余胆囊是唯一有效而可靠的治疗方法[8]

    总之，在腹腔镜处理复杂胆囊疾病时，一方面我们必须提高自身理论水平,熟悉肝外胆管及Calot 三角内解剖结构,包括可能出现的各种变异以及各种胆囊疾病的不同病理改变；另一方面需要不断积累经验,提高腹腔镜技术水平,遵循腹腔镜胆囊切除术的一些基本原则[9]:一切操作紧贴胆囊壶腹、胆囊壁进行,以胆囊壶腹为起点,钝性分离找出胆囊壶腹与胆囊管交界,顺逆结合,逐步游离出胆囊管。但若术中操作确实困难,肝外胆管解剖不清,术野模糊,必要时仍需中转开腹。术中必须严格掌握其适应证,妥善处理胆囊三角处解剖,术后常规放置引流管。

【】
  [1]MENTGES B,BUESS G,MELZER A.Laparoscopic cholecystectomy:new evaluation of a surgical method in the light of endoscopic techniques[J].Langenbecks Arch Chir,1991,376(5):302?307.

[2]AMENDOLARA M,PERRI S,PASQUALE E.Surgical treatment in acute cholecystitis emergencies[J].Hir Ital,2001,53(3):375?381.

[3]萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术适应症选择及手术难度预测[J].实用外科杂志,1994,14(11):643.

[4]REIMANN F M,FRIESS H.Diagnostics for diseases of the gallbladder and biliary tract from the viewpoint of the internist and surgeon.Demands made on radiological diagnostics[J].Radiologe,2005,45(11):968,970?975.

[5]TUCKER R D.Laparoscopic electrosurgical injuries: survey results and their implications[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5(4):311?317.

[6]WEI Q,SHEN L G,ZHENG H M.Hand?assisted laparoscopic surgery for complex gallstone disease: a report of five cases[J].World J Gastroenterol,2005,11(21):3311?3314.

[7]AGARWAL N,SHARMA B C,GARG S.Endoscopic management of postoperative bile leak[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273?277.

[8]石景森,朱爱军,孙学军,等.胆囊切除术残留病变21例临床分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):110.

[9]MELZER A,RIEK S,ROTH K.Endoscopically controlled trocar and cannula insertion[J].Endosc Surg Allied Technol,1995,3(1):63?68.