紫杉醇药物涂层支架治疗左前降支病变临床研究

             作者：陈立娟,马根山,冯毅,沈成兴,陈忠,章晓国

[摘要]目的：探讨紫杉醇药物涂层支架(PES)冠状动脉左前降支（LAD）病变的即刻疗效及预后。方法：2003年2月~2005年3月在本院造影证实连续LAD单支病变患者94例，共107处病变，按常规行经皮冠状动脉成形术加支架置入术，分析患者临床、X线影像学特征及手术成功率，并行随访。结果：94例患者中，29例置入PES，65例置入金属裸支架（BMS），手术成功率100％。病变弥漫性30例（31.9％），位于近段52例（55.3％），中段12例（12.8％）。全部患者均完成术后6个月的随访并行造影复查。PES组术后6个月时造影复查2例（6.9％）发生再狭窄;BMS组1例1个月内因急性前壁心梗死亡，6个月时造影复查21例（32.3％）发生再狭窄。结论： PES置入治疗冠状动脉LAD病变安全有效，术后心源性猝死及非Q波性心肌梗死发生率与置入BMS者相似，支架内再狭窄发生率明显降低，因再狭窄需冠脉搭桥率也显著降低，术后6个月再狭窄率与报道冠脉搭桥术相近。

    [关键词]左前降支病变； 药物涂层支架；裸支架；再狭窄

     冠状动脉左前降支（LAD）供应左室心肌血液的70％以上，关键性的近段及开口部的狭窄容易导致前壁心肌梗死（心梗）。开放的前降支对患者生存至关重要。前降支病变的治疗从最初的球囊扩张、裸支架的置入，到冠状动脉旁路移植术（CABG）及近年来的药物涂层支架（DES）置入经历了一个不断的过程。有证据表明[12]，介入治疗后前降支病变比其他冠脉原始病变更容易导致支架内再狭窄（ISR）及再发心脏事件，更经常地需要行CABG。但这些都是在DES出现前的临床试验。DES不仅限制血管弹性回缩及血管壁负性重塑，更主要的是试图解决支架置入后的内膜增殖问题，其对前降支病变的长期预后尚不清楚。本研究回顾性2003年2月~2005年3月94例在本院经冠脉造影确诊为LAD病变的患者，置入紫杉醇药物涂层支架(PES，波士顿公司)或金属裸支架（BMS）的疗效及随访结果。

    1  资料与方法

    1.1  病例选择本院2003年2月~2005年3月收治的连续LAD单支病变患者94例，均经冠状动脉造影确诊，病变直径狭窄超过70％，经血管内超声（IVUS）或定量冠状动脉造影法(QCA)证实。患者年龄40~82岁，平均（62.5±12.3）岁。其中男性72例；合并高血压病63例，糖尿病19例，高胆固醇血症31例，急性心梗11例，不稳定心绞痛62例；既往有心梗病史21例；射血分数 40.2%~67.9%。 随机分为PES组（29例）和BMS组（65例），两组间临床资料无显著差异。

    1.2  方法冠状动脉造影及经皮冠状动脉成形加支架置入术经挠动脉或股动脉实施，按常规方法操作。所有患者术前均签署知情同意书。术前予拜阿司匹林300 mg及负荷量氯吡格雷300 mg。18例患者在IVUS的指导下置入支架，11例急性心梗患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗时使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，术中没有使用主动脉球囊反搏术。支架置入后冠状动脉被充分扩张，术后管腔残余狭窄＜20％（IVUS或QCA法证实），TIMI 3级血流，无急性心梗、死亡或需急诊行CABG者视为支架置入成功。术后PES组建议氯吡格雷75 mg使用12个月以上，BMS组建议氯吡格雷75 mg使用3个月以上，均终生服用阿司匹林。所有患者术后均服用他汀类调脂药物。

    1.3  随访所有患者均要求6个月时造影复查，每两周门诊随访，有临床症状随时就诊。未按要求复诊者电话随访。随访指标主要包括：（1）心绞痛复发，指术后心绞痛消失者重新出现或术后心绞痛显著减轻者又恢复至术前水平；（2）主要心脏不良事件（MACE），指由心脏原因导致的死亡、非致命性急性心梗和靶病变血管重建术（包括重复介入治疗或CABG）；（3）冠状动脉造影再狭窄，指随访时冠状动脉管腔直径狭窄≥50％；（4）支架内血栓形成情况，包括造影证实的血栓、临床证实的可能的支架血栓（“可能血栓”指术后30 d内发生的心源性猝死，急性心梗患者没有经重复造影证实是否由靶病变造成）。

    1.4  统计学处理数据以x-±s表示。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ２检验，P<0.05为有统计学意义。全部统计分析使用SPSS 11.5软件包完成。

    2  结    果

　　PES组和BMS组LAD单支病变均以近端病变为主。PES组中，弥漫性病变11例（37.9％），近段病变15例（51.7％），中段病变3例（10.3％），置入支架平均直径(2.97±0.53)mm ,支架平均长度(26.9±14.1)mm。BMS组弥漫性病变19例（29.2％），近段病变37例（56.9％），中段病变9例（13.8％），置入支架平均直径(3.05±0.86)mm，支架平均长度(20.8±11.5)mm。PES组术后无心源性猝死及急性心梗发生，5例（17.2%）心绞痛复发，术后6个月时所有患者均接受造影复查，2例（6.9％）发生ISR（发生在弥漫性病变1例，近端病变1例）；ISR病变局限于支架近端，予切割球囊及再次置入支架治疗。BMS组1例(1.5%)1个月内因急性前壁心梗死亡，21例（32.3%）心绞痛复发，术后6个月时造影复查21例（32.3％）发生ISR（发生在弥漫性病变8例，近端病变13例）；ISR患者中2例因病变弥漫行CABG，余行切割球囊及再次置入支架治疗；3例为右冠状动脉狭窄。两组ISR情况见表1。表1  支架植入后ISR情况例注：括号内为所占百分比

    3  讨    论

　　LAD单支病变置入BMS的靶病变血管重建率高达20％~30％，因而多数学者主张选择乳内动脉搭桥，然而DES置入用于LAD单支病变效果与乳内动脉搭桥相当[35]。术后6个月的随访表明，DES置入与CABG相比，术后猝死、心梗及靶病变血运重建率相似。1年的随访研究表明，PES置入治疗LAD单支病变，靶血管重建发生率（8.4％）及MACE发生率（13.5％）与CABG治疗相似。但支架置入术手术创伤小，患者平均住院日较短，费用低。对于前降支近端病变，PES置入术能够取得与CABG同样的效果。研究[67]证实，使用缓慢释放的PES安全有效。随访表明，PES置入术治疗LAD单支原始病变与置入BMS相比，心源性猝死及心梗发生率相似（均较低），但显著降低了再发临床事件和造影再狭窄率；而且置入PES者发生再狭窄更多地表现为局限性的短病变，处理以重复冠脉介入治疗即可，显著降低了CABG率。目前研究[810]证实，与置入BMS相比，置入PES显著增加了所有3支血管的无事件生存率。无论是对前降支还是非前降支病变患者，PES置入是再狭窄及靶病变者血运重建的独立决定因素。DES置入减少了与再狭窄相关的临床事件。PES置入后支架内血栓形成的发生情况得到了广泛的关注。支架内血栓包括造影证实及可能的血栓事件。Andrew 等 [1116] 研究认为，在非选择性、复杂病变置入DES的人群中，经造影证实的支架内血栓形成的发生率与置入裸支架相似，约为1.0%，若将非造影证实的疑似血栓形成者纳入统计，血栓形成的发生率为1.5%，和先前关于裸支架的报道一致。血栓的发生与支架类型无明显关系，与多重危险因素相关。研究证实，残余夹层、长支架、多个支架、较小的最终腔径是血栓形成的危险因素。血栓形成还与手术技巧有关，最佳的支架置入包括血管内超声引导、支架后扩张、分叉病变支架置入后对吻球囊后扩张、支架置入后仔细检测有无残余夹层，能大大减少血栓的发生率。血栓的发生与抗血小板药物的使用也有很大关系。本研究结果与文献报道[1718]一致，29例置入 PES患者中无一例死亡，无非Q波性心梗发生，6个月造影复查2例（6.9％）发生支架内再狭窄。BMS组1例急性前壁心梗患者术后24 h内死亡（1.5％），2例发生非Q波性心梗（3.07％）,6个月造影复查21例（32.3％）发生ISR。两组患者中均未见血栓形成。现已公认，弥漫病变、前降支近端病变、小血管病变是增加再狭窄的危险因素。本组ISR血管多半都属于这类病变，PES置入对这类患者也取得了良好的效果。本研究证实，置入PES与BMS相比安全有效，能显著提高前降支病变患者的无事件生存率。不过，本研究病例数尚少，与大型多中心临床试验相比缺乏足够的统计说服力，有待积累病例进行进一步观察。

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