全髋关节置换术后脱位的治疗

               作者：马超,赵凤朝,熊传芝，许永

【摘要】  目的：探讨全髋关节置换术后假体脱位的方法。方法：自1997年7月～2004年10月共收治假体脱位23例，对该23例病人做CT及X线片检查，了解假体是否松动及假体位置，分析脱位原因。无假体松动者，麻醉下手法复位、做稳定试验。手法复位成功且稳定者，胫骨结节牵引4~6周。手法复位失败或不稳定者原入路切开，根据术前及术中情况调整offset值及部分假体组件，对已稳定者行关节囊修补，胫骨结节牵引4~6周，对仍不稳定及松动者采用翻修手术。结果：23例脱位患者，1例假体松动，其余22例中10例手法复位治疗成功。12例手法复位后不稳定或失败患者中，7例行切开复位关节囊修补，2例采用加长股骨头增加offset值，2例改用防脱位髋臼内衬，1例采用加长股骨头并调整异常髋臼内衬位置。1例假体松动及2例切开复位后仍不稳定者采用全髋关节翻修。结论：全髋关节置换术后假体脱位的治疗应根据脱位原因和术中稳定情况选择不同的治疗方法。

【关键词】  全髋关节置换；脱位；治疗

术后脱位是全髋关节置换术的常见并发症，为导致手术失败的重要原因。对全髋关节置换术后脱位治疗方法的报道很多，有手法复位、关节囊修补及假体翻修等[1?8]，但具体到每个患者尚无明确的指导治疗方法。我院自1997年7月~2004年10月共收治全髋关节置换术后脱位23例，我们根据脱位原因、假体位置和稳定情况分别采用手法复位、部分假体组件调整和假体翻修等方法治疗，效果良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料本组患者23例，男9例，女14例；年龄53~79岁，平均62岁。术前病变：股骨头坏死7例，髋臼发育不良继发骨性关节炎2例，股骨颈骨折10例，股骨头置换术后翻修1例，强直性脊柱炎3例。手术入路：外侧手术入路8例，后外侧手术入路12例，前侧手术入路3例。前脱位7例，后脱位16例。4例有既往脱位手法复位史，为再脱位患者。早期脱位14例，晚期脱位9例。脱位发现时间，伤后1~2周17例，伤后2周以上6例。

　　1.2  术前评估

    1.2.1  假体情况判断  所有病人均找出初次置换术后X线片，摄双髋关节前后位X线片，做CT检查，观察髋臼外倾角、前倾角、股骨头前倾角、offset值及假体是否松动。髋臼外倾角>60°，髋臼前倾角>25°或<5°；股骨头前倾角>15°或<5°；offset值>1cm记为假体位置异常。出现假体位置改变[下沉、内翻或外翻倾斜和（或）旋转]、假体与骨水泥或骨水泥与骨界面、假体与骨界面出现完整的放射性透亮带认为是假体松动。本组假体位置异常18例，其中髋臼位置异常5例，股骨头前倾角异常1例，offset值异常4例，髋臼合并offset值异常8例。假体松动1例。

    1.2.2  侧方外展实验  病人侧卧，患髋在上，下肢处于中立位，令其主动抬腿，外展患髋。如能主动抬起，并能抵抗外力记为阴性，反之记为阳性。本组阳性6例，其中4例合并offset值异常；阴性17例。

    1.2.3  Dorr分型  Ⅰ型3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例。1.3  治疗方法

    1.3.1  手法复位  除1例假体松动外，其余22例患者均于麻醉下手法复位，复位成功后做稳定实验：即透视下，患髋屈曲90°、后伸20°、外展20°、内收20°、外旋20°、内旋20°时，股骨头假体与髋臼假体保持良好的同心圆关系，无脱位、头臼间隙增大或不对称发生。对复位成功且稳定者行胫骨结节牵引4~6周，功能锻炼及抗凝药物运用，防止深静脉血栓形成。

    1.3.2  切开复位  对手法复位失败或复位后不稳定者，沿原切口进入，检查假体是否松动，进行复位后做稳定实验，与术前评估相结合，判断脱位原因，对稳定者修补、加固缝合关节囊，offset值小于正常者，采用加长股骨头、增加offset值调整关节张力，髋臼位置异常者，调整内衬位置或采用防脱位内衬。对不稳定者再次复位后做稳定试验，稳定者，修补、加固缝合关节囊。对切开复位稳定者行胫骨结节牵引4～6周，进行功能锻炼及抗凝药物治疗。

    1.3.3  翻修手术  对假体松动或经过切开复位，部分假体组件调整治疗仍不稳定者，更换髋臼和股骨假体。具体流程如下：

    2  结    果

　　2.1  治疗结果22例未松动者，10例手法复位成功且稳定，8例手法复位后不稳定，4例手法复位失败。12例手法复位后不稳定或失败患者中，7例行切开复位关节囊修补、2例采用加长股骨头增加offset值、2例采用防脱位髋臼内衬、1例采用加长股骨头并调整异常髋臼内衬位置（图1）。1例假体松动及2例切开复位仍不稳定者采用全髋关节翻修。

　　2.2  脱位时间与治疗方式在22例无松动患者中，14例为早期脱位（7例手法复位成功，6例经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定，1例行翻修手术），8例为晚期脱位（3例手法复位成功，4例经切开或假体组件调整后稳定，1例行翻修手术）。

　　2.3  脱位发现时间与治疗方式在22例无松动患者中，16例在发生脱位后2周内发现(9例手法复位成功,5例经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定,2例行翻修手术),6例在发生脱位后2周后发现（1例手法复位成功，5例经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定）。

　　2.4  Dorr分型与方式在22例无松动患者中，Ⅰ型3例，其中2例手法复位,1例行切开复位关节囊修补;Ⅱ型2例，其中1例手法复位，1例经切开复位关节囊修补；Ⅲ型12例，其中6例手法复位，4例经切开复位关节囊修补或假体组件调整，2例行翻修手术；Ⅳ型5例，其中1例手法复位成功，4例经切开复位关节囊修补或假体组件调整。

　　2.5  再脱位患者的治疗情况4例再脱位患者均能手法复位，但做稳定试验时出现脱位，3例经切开复位关节囊修补或假体组件调整成功，1例采用翻修术。

　　2.6  随访结果所有病人均进行随访，时间12个月~5年，平均1.9年，所有病人均未出现再脱位。术后1年Harris评分72~94分，平均87分，效果满意。

　　3  讨    论

　　全髋关节置换是目前应用最为广泛、最为成功的假体置换手术[9]。随着全髋关节置换在我国的普及，全髋关节置换术后各种并发症的治疗也摆在广大医生面前。全髋关节置换术后假体脱位是导致手术失败的1.术前X线片；2.术后X线片，右侧髋臼外倾角53°，前倾角16°，offset值1.3cm； 3.术后1个月X线片，提示右侧假体后脱位；4.增加offset值、 调整髋臼内衬位置及关节囊修补术后1年的X线片图1  某患者全髋关节置换术后假体脱位治疗前后X线片 第二大并发症，其原因有很多，Dorr等[2]根据平片检查结果，结合手术记录将髋关节脱位的原因分为四型：Ⅰ型为位置性脱位，假体在影像学上无异常表现，查体有良好的软组织平衡，脱位主要是由于患者的活动范围超过安全范围时所致；Ⅱ型为软组织失平衡，多由于肌肉的大粗隆止点固定失败或股骨颈切除过多；Ⅲ型为假体（髋臼和股骨）的位置不良；Ⅳ型为假体位置不良与软组织失平衡同时存在。过去导致假体脱位的主要原因为假体位置异常，且主要是髋臼位置异常。随着手术技术的提高，髋臼假体位置异常的发生率逐渐下降，并且程度变轻[3,8]，本组只有2例髋臼外倾角大于70°。offset值异常逐渐显著，本组中出现offset值异常者12例，与髋臼位置异常一起构成导致假体脱位的主要原因。一般认为，对全髋关节置换术后脱位先采用手法复位，对手法复位失败及假体位置异常者采用翻修手术，但手法复位后仍有部分患者再次出现脱位，翻修手术创伤较大，且仍具有较高的再脱位率[7]。有些学者运用创伤较小的治疗方法，如关节囊修补、部分假体组件调整等，也取得了良好效果[4?6,8]。人们在对脱位原因和治疗的研究中发现，并不是所有假体位置异常者均发生脱位，部分假体位置异常的患者经过手法复位后仍能获得较好的结果。那么，在什么情况下选择组件调整？什么情况下选择假体翻修？怎样判断手法复位后假体的稳定性？我们知道关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关，假体位置异常时，关节的包容关系较差，关节的稳定性小，容易出现脱位。增加关节包容和关节囊张力可以增强关节的稳定性。增加关节包容可以通过改用防脱位内衬和假体翻修来实现，增加关节囊张力可以通过关节囊修补及加大offset值来实现。offset值较小时，关节囊张力小，更为主要的是容易出现小转子或股骨假体与髋臼及其周围软组织发生撞击，通过杠杆作用导致假体脱位[10]。加大offset值即可消除撞击，增加关节囊张力，治疗脱位。在本研究中，作者根据稳定试验来判断手法复位及假体组件调整后关节的稳定性。所谓稳定试验，实际上是在麻醉状态下，检查髋关节假体在达到日常生活所需活动范围时是否出现脱位或不稳定，如果假体不出现脱位，麻醉恢复后关节的张力恢复正常，在无明显外伤或活动超过正常范围情况下，假体出现脱位的可能性不大。所以术中稳定试验可以作为判断假体稳定性的较好方法。本研究中，对8例手法复位后仍不稳定者及时采取切开复位、关节囊修补以及假体组件调整，6例成功，对2例仍不稳定者行翻修手术治疗。经平均1.9年随访，均未再出现假体脱位。根据稳定试验，判断治疗后假体稳定状况，对不稳定者及时采取相应治疗办法，可以防止再次出现脱位，减少了病人的痛苦和住院次数。在发生脱位2周内发现的16例患者中，9例手法复位成功，占56%。在发生脱位2周后发现的6例患者中，1例手法复位成功，占17%，这是因为发现时间较晚，关节囊及其周围组织挛缩、关节腔内被肉芽组织填充导致手法复位失败。本组6例发现较晚病例均由于患者或医生对脱位认识不足导致，因此加强对全髋置换术后各种并发症的科普宣传，提高病人和医生对脱位的认识，对防治假体脱位具有重要意义。

【】
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