1例罕见的一个半心室矫治术患者的护理

【关键词】  右心功能

    近年来国内外心外科医生，对右心功能不全但仍具备一定功能的复杂先天性心脏病患者，采用双向格林（Glenn）手术的基础上，同时矫治心内畸形进行，取得了较满意的临床效果，这种方法被称为一个半心室矫治术（one and a half ventricle repair）［1］。此类手术在临床上很少见，报告较少。我院在2005年11月，成功地为1例复杂先心病患者实施了一个半心室矫治术，患者病情得到明显改善，住院17天痊愈出院。现将术后护理报告如下。

    1  临床资料

    患者，男，16岁，身高162cm，体重42kg，主因发现口唇发绀、活动后心悸气短14年就诊，患者生后2年出现发绀，活动后加重，心悸，不能急行，喜蹲踞，上述症状进行性加重，频发上呼吸道感染，智力、体力发育较同龄儿童差，查体：杵状指，胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，可闻及Ⅳ/6级收缩期响亮粗糙杂音，向心尖及背部传导，P2＜A2。心电图无明显异常。心脏超声示：先心病，室间隔缺损（膜部），左向右分流，右室流出道起始部狭窄，三尖瓣环小14mm，右心室明显缩小。术中行右室流出道狭窄疏通，室间隔缺损修补，双向Glenn手术，即一个半心室矫治术。术后恢复顺利，无颜面部及上胸部水肿，术后第2天拔除胸腔引流管，术后第9天痊愈出院。1月后来院复查，患者全身状况良好，无发绀、活动后心悸气短等症状。

    2  护理措施

    2.1  观察肺的渗出  双向Glenn手术由于上腔静脉―右肺动脉端侧吻合，吻合术后肺血增加。术后患者采取半卧位（30°～60°），控制肺动脉压＜20mmHg，加强利尿和扩血管治疗，尽量不应用呼气末正压通气（PEEP），维持动脉血二氧化碳分压在27mmHg左右，循环稳定后尽早停用呼吸机，如肺的灌注血流过多，则出现渗出性改变，造成肺间质水肿，严密观察输液速度，控制液体入量，值得注意的一点是液体特别是血管活性药物尽量禁止从上腔静脉进入。在监护过程中，要及时摄X线胸片，以观察肺内有无渗出性改变，如果患者上胸部头面部浮肿，肺内渗出较多，则用白蛋白等胶体液后利尿，以减轻肺间水肿。通过严格控制液体速度、禁止液体从上腔静脉进入等方法，本患者术后无泡沫样血性痰咳出，无肺间质水肿发生。

    2.2  末梢血氧饱和度监测  术后患者返回监护室后应监测末梢血氧饱和度，护士应询问并记录术毕患者的末梢血氧饱和度，以便于，如血氧饱和度一般维持在95%左右，PO2＞80mmHg，若血氧饱和度突然降低，应考虑血管阻塞的可能，应及时调节呼吸机通气量，紧急摄X线片。本例患者血氧饱和度在92%～96%之间，PO2＞93mmHg，口唇红润，无苍白、发绀等症状。

    2.3  循环的维护  术后应维持较高的CVP，一般维持在12～17cmH2O，才能保证肺内血流灌注，如血压下降，CVP下降，要静脉输入胶体液，维持收缩压在90mmHg左右；为保证CVP的准确，每次测压前要调零点，若患者体位发生变化，应重新调零点，要排除患者咳嗽、躁动等对CVP值的影响。

    2.4  保持引流管通畅  间断挤压引流管，严密观察引流液的色、量及是血性、浆性还是乳糜性，如血性引流液多且持续2h，量＞4ml/（kg・h），应及时向医生报告，说明有活动性出血，应开胸止血。此例患者术后无乳糜液引出，术后至次日7∶00引出血性液体170ml后转为淡黄色浆性液体，17∶00拔除胸腔引流管。

    2.5  抗凝  一个半心室矫治术后，上腔静脉内血流直接灌流入肺内，故为防止术后吻合口狭窄，同时为防止血管阻塞，术后慎重应用止血药物［2］。如无明显出血，拔除引流管后用小剂量肝素或口服小剂量肠溶阿司匹林抗凝，并维持6个月。

    【参考】

    1  Mavroudis C,Backer CL,Kohr LM,et al.Bi-directional glenn shunt in association with congenital heart repair:the one and a half ventricular repair.Ann Thorac Surg,1999,68:976-982.

    2  闫军，罗新锦，许建屏，等.一个半心室矫治术的临床应用.循环杂志，2001，16（2）：129-131.