股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折
【关键词】 股骨远端骨折
股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折，其特点是骨折端粉碎，骨折不稳定，常常波及关节面，损伤较为严重，且股骨髁上区域骨皮质薄、粉碎、骨质疏松和髓腔宽。我院自2001年5月起，应用IMSC股骨髁上交锁髓内钉21例股骨远端骨折，取得良好效果。本文对该技术的适应证、使用方法、应用特点和临床使用的有关问题作一初步报告。
1 资料与方法
11 一般资料本组21例，男性18例，女性3例；年龄20~55岁，平均年龄39岁。其中伤18例，压砸伤３例。 髁上骨折17例，髁间骨折8例。按ASIF股骨远端分类：A15例，A2 4例， A3 5例，C16例，C21例。手术时间均在伤后14d以内，平均9d。开放复位12例，其中C型7例均为开放复位，A3 3例为小切口辅助复位；闭合复位6例。非急诊手术常规行踝关节牵引。
12 手术方法患者腰硬联合麻醉后，取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关节屈曲30°~40°以方便骨折的复位和固定。根据骨折严重程度以及是否累及髁间和关节面决定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。 如有关节处骨折则切开复位，用克氏针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折，关节面要求解剖复位，髓内钉的进针点选在髁间窝，位置恰好在后韧带起点的前方1cm处，开孔器开孔，插入圆头导针，扩髓至大于所选髓内针10mm，钉尾沉入关节面下1~2cm。安装瞄准器，进行远近锁钉锁定。同时行骨折端的加压，如骨质缺损较多，可考虑植骨。如选用多孔型髓内钉，则根据骨折粉碎情况酌情固定多个螺钉，完成固定后将髓内钉帽旋入钉头部，可防止髓腔渗血进入关节腔。术毕用生理盐水+庆大霉素冲 洗至清洁，并放置引流。 本组手术时间60~130min，平均90min。
13 术后处理术后24~48h内开始膝关节被动锻炼（CPM）。粉碎性骨折做CPM的时间适当延后并减少幅度。72h内拔除引流。在良好的骨痂形成前，禁止完全负重。骨折愈合前每4~6周门诊复查1次，摄片观察骨痂生长情况并指导功能锻炼。
2 结果
本组21例中13例获得随访，随访时间7~27个月。 无1例出现髓内钉断裂，松动现象。1例术后11个月仍无明显骨痂生长，考虑为原发骨折时有较大范围骨缺损而未行植骨。再行植骨术4个月后愈合。2例早期施术者远端向后成角约15°畸形愈合,X线片显示髓内钉长度不够，未完全进入股骨干峡部。另有l例锁钉断裂。其余病例均在术后4~8个月骨折正常愈合。术后均无膝关节感染，关节痛等并发症。对随访患者进行改良膝关节功能评分，评分指标包括疼痛，关节活动范围，肌力，畸形愈合情况，关节不稳情况，行走情况等6项。13例中优6例，良5例，可2例。优良率846%。
3 讨论
31 IMSC的适应证股骨髁上髓内钉适用于股骨髁上骨折合并同侧中下1/3股骨干骨折或胫骨平台骨折或髌骨骨折、全膝置换后髁上骨折和老年骨质疏松和全身状况一般的髁上骨折。从骨折分型上我们认为AO分型的A型、C1型骨折效果满意。由于髁上髓内钉的技术本身限制，要求远端最少2枚锁钉才能达到稳定骨折的作用，髓内钉末端要求在软骨下1cm，不能影响膝关节活动，所以股骨髁上位置低的骨折和股骨内外髁粉碎不能有效把持锁钉的骨折，不能用这种固定。
32 IMSC的特点
321 稳定性高。IMSC具有髓内钉的一般优点，在生物力学上更符合髁部骨折对内固定的要求。有学者报道使用传统髓内钉固定股骨髁上骨折，由于其设计上不适合股骨远端骨折，使髓内钉在骨折部位承受过高应力而常造成髓内钉断裂，部位以远端锁孔处多见[2]。IMSC的髓内钉为逆行植入，设计上使强度较高的部位对应于应力集中点，使断钉的机会大为减少。同时由膝关节逆向插入髓内钉也可更稳定股骨峡部以下骨折，其防短缩和抗旋转的能力均优于各种顺行髓内钉。有利于恢复膝关节功能。本组无一例出现螺钉断裂、松动；其中1例在长期骨不愈合的情况下仍未出现松动、断裂。初步说明了IMSC的高度稳定性。
33 IMSC应用的注意点IMSC设计严密，手术器械非常精制实用，操作相对简单。但如果对操作要领把握不当，也可产生严重后果。具体操作上要注意：
331 选择合适长度和直径的髓内钉。本组出现2例股骨干成角畸形愈合。2例骨折均为粉碎性，极不稳定。但主要原因是髓内钉长度不够，未进入股骨干峡部，导致术中不易保持股骨干轴线，术后内固定稳定性不够。因此对于不稳定骨折者，建议使用25cm髓内钉。对新开展此项技术者，建议在固定后取除瞄准器以前用C臂X光机检查有无内外翻和前后成角畸形。对于峡部髓腔狭窄者，需要适当的扩髓并选用直径较大的髓内钉以便取得牢靠的固定，减少断钉等并发症。因此术前根据X线片选择合适长度和直径的髓内钉十分重要。
332 在髓内钉插入前和锁定前，骨折的复位和维持非常重要，由于股骨远端髓腔宽，髓内针在冠状面可以自由活动20°~30°准确选择髓内钉进钉点。入口的偏移可造成手术失败。手术应充分显露股骨髁间便于正确定位，切忌抱着不愿过多显露关节腔的心理而盲目定位。对闭合穿钉，一定要在透视下从正侧位两个方向定位。
333 术中严格无菌操作，防止膝关节感染。对于膝部皮肤污染严重或受伤时间较长的开放性损伤，属于相对禁忌证。术毕膝关节囊用可吸收线严密缝合，拔除引流后仍用弹力绷带包扎5~7d。
334 对粉碎性骨折、骨缺损部位应一期植骨。植骨的目的是更好地稳定锁钉，同时促进骨折愈合。目前国内对IMSC股骨髁上交锁髓内钉的使用起步不久。初步使用表明它是一种比较理想的股骨髁部骨折内固定器材。此项技术对于熟悉交锁髓内钉长骨干骨折的医师是很好的选择。但由于其价格昂贵，因此观察病例较少，对是否会出现诸如膝关节痛，髌股关节退行性变等并发症有待进一步随访。
1 Johnson KD,Tencer Af, Blumenthal S,et al. Biomechanical performance of locked intramedullary nail systems in comminuted femoral shaft fractures[J]. Clin Orthop,1986,206:151161
2 Bucholz RW, Ross SE, Lawrence KL. Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft[J]. J Bone Joint Surg (Am),1987,69:13911398
3 尹庆水，邓建业，魏仲恩，等.髁钢板治疗下肢骨折的并发症及预防[J]. 中华骨科杂志，1999，21（6）:383384
4 Rober WB, Jones A. Fracture of the femoral shaft (New concept review)[J]. J Bone Joint Surg(Am),1992,72:15601568
5 Wu CC,Shih CH. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,1992,111:232239
6 Koval KF,Kummer FJ,Bharam S,et al.Distal femoral fixation:A laboratory comparison of the 95 plate,antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nail[J].J Orthop Trauma,1996,10:378382
7 Iannacone WM,Bennett FS, Delong WG Jr.Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail:A preliminary report[J].J Orthop,1994;8:322327
