外伤性蛛网膜下腔出血的腰穿治疗
【摘要】 目的 探讨腰穿对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治效果。方法 选择以Fisher分级it-IV级的外伤性蛛网膜下腔出血且不具备手术指征的患者90例。出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时（不包括脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等）,同时经脑多普勒(Traps crania lD oppler，TCD，检查大脑中动脉平均流速(V.MCA)> 1 20cm/s确诊为脑血管痉挛。结果 每日分2～3次行腰穿共排放血性脑脊液总量80～122.5ml，平均（102.3±0.71）ml，连续7～10天，发生症状性血管痉挛8例，均在后5天内缓解;痊愈52例，中残14例，重残10例，植物生存11例，死亡3例;出现脑梗死2例，无脑积水发生。结论 外伤性蛛网膜下腔出血后连续腰穿排放血性脑脊液清除蛛网膜下腔致痉挛物质，可以预防和缓解血管痉挛，是外伤性蛛网膜下腔出血有效的治疗措施。
【关键词】 外伤性蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛;腰穿
【Abstract】 Objective To explore prevention and cure effect cerebral angio spasm after traumatic subarachnoid hemorrhage for l.p.(lumbar puncture).Methods by means of 90 case Fisher grade it-IV class traumatic subarachnoid hemorrhage and no have operation Indic. Symptom and objective of retardance electrolyte nerves handicapped,(beside cerebral trauma Rehaemorrhagia, hydrocephaly, electrolyte disturbances and so on) at the same time Brain Dopple to check up arteria cerebri media mean glow velocity diagnosis cerebral angio spasm.Results l.p.(lumbar puncture) (divla.two-three) discharge uprightness C.S.F total amount 80-122.5 mil, average 102.3±0.71, continuous 7～10 days, to happen Symptom vasospasm 8 case, anesis post-treatment in 5 days,recovery 52 case,midst incomplete 14 case, weight incomplete 10 case, plants exist 11 case, death 3 case, cerbral infarction 2 case , no happing dropsy of brain.Conclusion post traumatic subarachnoid hemorrhage continuous l.p discharge uprightness C.S.F to get rid of cavitas subarachnoidealis the the material of convulsion, that will do obviate and relieve vasospasm, it is a effective therapeutic measure to traumatic subarachnoid hemorrhage.
【Key words】 traumatic subarachnoid hemorrhage;cerebral angio spasm;continuous l.p.
脑血管痉挛是外伤性蛛网膜下腔出血患者的主要并发症之一，影响颅脑外伤患者的预后。如何预防外伤后脑血管痉挛的发生和缓解脑血管痉挛的程度是神经外科医生必须面对的难题［1］。本文采用连续腰穿排放血性脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血以探讨其实用性与有效性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院自2005年1月—2008年5月，应用腰穿治疗外伤性蛛网膜下腔出血 90例，男56例，女34例，年龄19～58岁，平均34岁。致伤原因:事故65例，击打伤15例，坠落伤10例，外伤至入院均在24h以内，均无外科手术指征。按Fisher分级:H级20例，M级54例，N级16例。按照入院时GCS评分分组:GCS 13～15分26例，GCS 9～12分46例，GCS 1～8分18例。
1．2 具体方法 上述患者于确诊合并蛛网膜下腔出血后尽早行腰穿排放血性脑脊液治疗。（1）材料:一次性腰穿包；（2）操作:患者去枕侧卧位，双下肢和头部尽可能靠近胸腹部，常规消毒皮肤，选择L3～4或L2～3间隙为穿刺点，局麻下行腰穿排放脑脊液，排放过程中估计颅内压较高的患者需要用穿刺针芯部分阻塞引流孔缓慢放出脑脊液，使颅内压降至正常范围后，再完全拔除针芯，一次排放脑脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺针后要使患者去枕平卧2h。（3）观察指标:每日排放脑脊液总量、脑脊液颜色和生命体征。并在外伤后第1、3、5、7、10天和第14天行经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)检查大脑中动脉平均流速，确定是否存在脑血管痉挛及其程度。症状性脑血管痉挛的判断标准为:脑血管痉挛的诊断采用排除法，即出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时，排除脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等，同时TCD检查大脑中动脉平均流速(V.MCA) > 120cm/s，方可确诊。于出院前复查CT，观察有无急性脑积水及脑梗死，并于6个月后随访患者有无慢性脑积水。
1．3 统计学方法 处理所有数据均通过SPSS 10.0 软件进行统计学处理，均数以x±s表示。
2 结果
患者每日经腰穿排放血性脑脊液量80～122.5ml，平均102.3±0.71ml。连续腰穿时间为7～10天，共发生症状性血管痉挛8例，均在治疗后5天内缓解。
临床治疗结果：痊愈52例，中残14例，重残10例，植物生存11例，死亡3例；出现脑梗死2例，无脑积水发生。
3 讨论
脑外伤后常有蛛网膜下腔出血，积血多在大脑半球沟裂中，其中位于脑室及脑底池中的积血危害最大。 Fishe:发现脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜腔积血量明显相关。相关研究表明SAH后脑脊液中血管收缩因子内皮素的升高和血管舒张因子一氧化氮的降低对脑血管痉挛的发生有一定的作用［2～4］。
连续腰穿排放血性脑脊液可使外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)的患者通过脑脊液循环的途径加速蛛网膜下腔内残血的清除［5］，促进脑脊液的再生成，而淡化血性脑脊液的浓度。故笔者认为在外伤性蛛网膜下腔出血后实施连续腰穿将血性脑脊液尽快排出体外，降低脑脊液中致痉挛物质含量，可能会起到防治脑血管痉挛(CVS)的作用，减少脑梗死等发生，另外TSAH后氧合血红蛋白或胆红素、胆绿素堵塞蛛网膜颗粒，降低吸收脑脊液的能力，或者堵塞脑室系统狭窄处，早期或晚期发生交通性或非交通性脑积水，急性脑积水在3周内发生，慢性脑积水平均4个月左右发生。所以连续腰穿排放血性脑脊液可有效降低颅脑外伤后脑积水的发生。
腰穿操作相对简单，持续时间较短，且损伤相对较小，患者容易接受，还具有经鞘内送检化验和鞘内给药方便等优点［6］。使得该方法容易在临床上推广应用。但同时该方法也会带来一些并发症必须引起我们重视，如严重颅高压时排放脑脊液过快会引发枕骨大孔疝、反复操作引起穿刺局部或颅内感染以及低颅压等。故于脑损伤严重颅内压增高明显的病例，有关专家主张［7］：急性期处于高颅压、高血凝、低血容量状态，早期补足液体量，应用甘露醇降低颅内压的同时，先行脑室外引流术，间接引流血性脑脊液2～3天后拔管再行腰穿排放血性脑脊液治疗［8］。而单纯TSAH的患者可于人院24h内行腰穿治疗。同时笔者认为必须注意：(1)严格控制排放脑脊液的速度，一旦患者出现明显不适或生命体征变化，应立即停止排放脑脊液并使头侧处于相对偏低体位，避免脑疝发生。（2）恰当控制脑脊液的排放总量，尽可能多排出血性脑脊液的同时应避免低颅压形成。(3)在每次腰穿过程中，注意严格无菌操作，尽可能避免医源性感染。（4）在行鞘内给药时药品选择，药量及给药速度均应严格按鞘内给药要求进行。
再次说明对于颅脑外伤的治疗，还是应采取综合治疗的手段为主，不能单单依靠腰穿排放脑脊液这样一些方法。早期必须及时复查头部CT,动态掌握颅内病情变化，排除具有明显占位效应的颅内血肿和较为广泛的脑挫裂伤等，以确定是否需要开颅血肿清除和去骨瓣减压;中晚期需要注意预防和控制各种并发症。即使在治疗外伤性蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛时也需要配合应用“三高疗法”(升高血压、扩张血容量和血液稀释)以及钙离子拮抗剂等治疗手段，同时行腰穿排放脑脊液治疗才能尽早得到满意疗效。
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