得宝松、甲氨蝶呤关节腔注射治疗类风湿关节炎及对MMP?3的影响
【摘要】 目的:观测类风湿关节炎（RA）患者关节液和血清基质金属蛋白酶?3(MMP?3)水平及得宝松、甲氨蝶呤联合关节腔注射RA滑膜炎对MMP?3的影响，并探讨其作用机制。方法:选取类风湿关节炎滑膜炎患者48例，随机分为穿刺抽液并关节腔内注射得宝松、穿刺抽液并关节腔内注射得宝松和甲氨蝶呤2组，随访半年以上，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定治疗前所有患者、治疗后复发患者再次穿刺治疗时血清和关节液MMP?3的水平以及6个月时随访到的患者的血清MMP?3水平。结果:治疗前、复发后患者关节液中MMP?3水平均明显高于血清水平且呈正相关，两组均能有效降低关节液和血清中MMP?3的水平，但联合用药组较单纯应用得宝松组更显著。结论:得宝松和甲氨蝶呤联合关节腔注射能有效的降低关节液和血清MMP?3水平，控制病情，改善预后。
【关键词】 关节炎；类风湿；得宝松；甲氨蝶呤；基质金属蛋白酶?
【ABSTRACT】 Objective:To investigate the expression of matrix metalloproteinase 3 (MMP?3) in serum and synovial fluid(SF) derived from patients with rheumatoid synovitis and to study the effects of treatment with intraarticular injecting diprospan or the combination of diprospan and methotrexate(MTX) on it. Methods: 48 patients with clinical rheumatoid synovitis were divided into 2 groups randomly.They were aspirated SF from knee joints. The experiment group was treated with intraarticular injecting diprospan combined with MTX and the control groups were treated with intraarticular injection of diprospan only. Serum or SF samples were obtained from the paitents at baseline and the recurrent paitents after 6 month of treatment. The MMP3 concentrations in Serum and SF were determined with an ELISA technique. Results: MMP?3 levels in SF were significantly higher than that in serum. There was a positive correlation in MMP?3 levels between serum and SF. The serum and SF MMP?3 levels in the two groups were effectively suppressed, but that of the experiment group were significantly reduced. Conclusion: Serum and SF matrix metalloproteinase 3 (MMP?3) levels in the experiment group were significantly lower than that of the control group. Intraarticular injecting the combination of diprospan and MTX may prevent the progress of the disease in patients with rheumatoid synovitis.
【KEY WORDS】 Arthritis,Rheumatoid；Diprospan,Methotrexate；MMP?3
2005年12月付 爽等：得宝松、甲氨蝶呤关节腔注射治疗类风湿关节炎及对MMP?3的影响第6期2005年12月河北北方学院学报（医学版）第6期 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一个病因未明的、以关节滑膜炎症病变为主要表现的自身免疫性疾病。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)是一族锌离子依赖性内源性蛋白水解酶,是细胞外基质降解的重要因子,在类风湿关节炎发病中起着重要的作用。其中,基质金属蛋白酶?3（MMP?3）是导致软骨降解的最重要的蛋白酶,是系统性的炎症标志物，可作为类风湿关节炎患者滑膜损害和预后的指标[1]。本试验采用分组、对照研究，观测MMP?3在类风湿关节炎中的表达及关节腔注射得宝松、甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎对MMP?3的影响，并探讨其作用机制。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 入选标准 年龄在18岁以上，病程<2年，符合美国风湿病学会（ACR）1987年制定的类风湿关节炎分类标准，并且所有患者均伴有膝关节积液且入院前未用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂等慢作用抗风湿药物治疗。
1.1.2 排除标准 （1）患有累及关节的其他疾病者；（2）有明显的糖尿病或其他代谢异常疾病者；（3）有严重肝病或肾功能障碍的患者；（4）代偿失调的心功能不全或高血压患者；（5）恶性肿瘤患者；（6）孕妇及哺乳期患者等与基质金属蛋白酶相关的疾病。
1.1.3 临床病例 所选择的类风湿关节炎伴膝关节腔积液患者来自于河北医科大学第三免疫风湿科门诊和住院患者48例，男20例，女28例；年龄18～70岁，平均年龄（54.5±12）岁；病程3个月～2年，平均（13±5）月，年龄、性别、病程两组之间没有显著性差异。采用随机、开放、平行分组对照研究，将患者分为2组，每组24例：第一组关节腔穿刺抽液并腔内注射得宝松7mg，第二组关节腔穿刺抽液并腔内注射得宝松7mg、甲氨蝶呤5mg。所有患者在治疗前留取血清和关节液标本，治疗半年内复发患者再次关节腔穿刺治疗的同时留取关节液和血清标本，满6个月所有患者留取血清标本。同时所有患者给予2种或2种以上慢作用抗风湿药物及非甾体抗炎药治疗。
1.2 方法
1.2.1 标本收集 （1）清晨空腹抽取肘正中静脉血2ml，离心后取上清液标本放置-80℃冰箱保存待测。（2）无菌抽取患者膝关节液，抽取前做膝关节的屈伸活动，使关节内液体混合均匀后抽取,抽取时保障无血液混入，离心后取上清液标本置-80℃冰箱保存待测。
1.2.2 MMP?3测定 血清和关节液中MMP?3的水平采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）测定，MMP?3酶联免疫吸附试验试剂盒由英国Amersham Pharmacia公司提供，完全按照试剂盒提供的操作方法和步骤完成。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件进行统计学分析。所有计量资料以（x±s）表示，应用t检验和直线相关与回归分析。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗前血清和关节液中MMP?3水平比较
治疗前两组血清MMP?3水平没有显著性差异（P=0.8139>0.05），关节液中MMP?3水平差异亦无显著性(P=0.9351>0.05)。每组中血清与关节液中MMP?3水平比较有显著性差异（P<0.001），并且经直线相关分析，r值分别为0.7992、0.8511，因此可以认为关节液中MMP?3水平明显高于血清水平且二者呈正相关，见表1。
2.2 复发后患者与治疗前血清和关节液中MMP?3水平比较
半年内11例复发患者再次抽取血清和关节腔积液测定MMP?3水平，较治疗前有均有显著的降低(P<0.05),治疗前后差异具有统计学意义，且直线相关分析显示，复发后各组血清和关节液中MMP?3水平亦呈显著的正相关，r值分别为0.7614、0.7236，但复发前后两组之间血清或关节液的差异没有显著性，见表2。
2.3 随访半年患者与治疗前患者血清MMP?3水平比较
随访半年测定血清MMP?3水平，两组较治疗前均有明显的降低，治疗前后差异有显著性(P<0.01)，治疗后血清MMP?3的水平明显降低；且随访半年后两组之间比较亦有显著的差异（P=0.029<0.05），联合用药组较单纯应用得宝松组血清MMP?3的水平降低更显著，见表3。表1 治疗前二患者组之间血清、关节液MMP?3水平比较 表2 11例复发患者治疗前与复发后再次治疗时血清、关节液MMP?3水平 表3 随访半年后与治疗前患者血清MMP?3水平
2.4 不良反应 所有患者在关节腔穿刺抽液并药物注射治疗后未出现局部感染及激素副作用，无恶心、呕吐、转氨酶升高、外周血细胞减少等异常反应。
3 讨论
类风湿关节炎是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。本病的靶器官主要是关节滑膜,出现经久不愈的炎症、增厚、血管翳形成、软骨及软骨下骨质破坏,最终导致关节畸形及强直而致残。滑膜炎症是类风湿关节炎的最早期、也是最基本的病改变。
基质金属蛋白酶类是参与细胞外基质降解和改型的蛋白酶，迄今已发现有20余种基质金属蛋白酶，类风湿关节炎滑液中，MMP?3水平极高[2]，被认为是引起细胞外基质降解及最终导致软骨、韧带及骨破坏的最重要的蛋白酶，在类风湿关节炎软骨和骨的破坏中起着一个重要的作用[3]。类风湿关节炎患者血清中MMP?3水平亦显著增高,并且与关节指征密切相关，是系统性的炎症标志物。类风湿关节炎患者MMP?3在关节液中的含量与血清中的含量的差距已达数量级，本实验前和复发后留取关节液和血清标本，测定的MMP?3水平均提示关节液和血清MMP?3含量的差异有显著性（P<0.05），且直线相关与回归分析结果显示血清中的MMP?3含量与关节液中的含量具有显著的相关性，故进一步验证了类风湿关节炎患者血清中的MMP?3可能是从关节腔中释放到血清中的观点。
大多数MMPs的表达是由细胞因子、激素、生长因子及细胞转化来转录调节的。其中TPA、IL?1、肿瘤坏死因子α(TNFα)、表皮生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、NO等上调MMP?3的表达，类固醇激素(包括糖皮质激素)、TGF?β、INF?γ等下调MMP?3的表达。在类风湿关节炎患者的关节积液和滑膜组织中，可检测出多种细胞因子如白介素(IL—1、2、4、6、8、10等)、肿瘤坏死因子(TNF)等，它们诱导其关节液、血液及关节软骨中MMPs过量表达,如：MMP?3可直接破坏分解软骨基质，使软骨和骨溶解破坏吸收,从而加重类风湿关节炎的。
类风湿滑膜炎以淋巴细胞、巨噬细胞、滑膜细胞侵害和组织破坏性浸润为特征，MMP?3在纤维母细胞、滑膜细胞、软骨细胞分泌产生是由滑膜的巨噬细胞和淋巴细胞介导的[4～6]，调节MMP?3表达的细胞因子、生长因子的产生与淋巴细胞、巨噬细胞、滑膜细胞紧密相关。因此抑制淋巴细胞、巨噬细胞、滑膜细胞的组织浸润，降低关节液和循环中MMP?3的水平是控制类风湿关节炎早期滑膜炎症和疾病活动，改善预后的有效措施。
得宝松是由一种高度溶解性和一种低溶解性的倍他米松酯类构成的复合剂，有抗炎和免疫抑制双重作用，它可降低循环中淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞，抑制炎症区域嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和中性粒细胞聚集，并减少IL?1、IL?6、IL?8、TNF?α的分泌，进而减少关节液和血清MMP?3的产生，并且抑制PA表达，以此降低MMP?3的激活速度。曾有报道关节液和血清两个部位MMP?3水平具有一个强相关性，通过一个单一关节内类固醇药物注射可减少血清MMP?3水平[7]。这一点与实验中应用得宝松后患者关节液和血清MMP?3水平较治疗前明显降低一致。
甲氨蝶呤(MTX)具有免疫抑制、细胞毒和抗炎作用,可以显著减少滑膜组织衬里层Ｔ淋巴细胞和巨噬细胞浸润[8]，抑制单核细胞和嗜酸性细胞的趋化性，抑制IL-1和白三烯(leukotriene)B4的产生，从而降低MMP?3的水平。近来的报道显示甲氨蝶呤、抗TNF?α疗法有效地抑制治疗过程中血清MMP?3的水平。本实验表明局部关节腔注射不仅克服了甲氨蝶呤口服、肌注、静脉注射给药常伴有食欲不振、恶心、肝功能损害、骨髓抑制等副作用，而且与得宝松共同作用，有效地降低了关节液和血清MMP?3水平。
总之，MMP?3在类风湿关节炎的发病中起着重要的作用，得宝松和甲氨蝶呤联合关节腔注射治疗能有效的降低类风湿关节炎滑膜炎患者血清和关节液MMP?3水平，控制病情，改善预后。
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