慢性咳嗽中医证候分布规律探讨

                  作者：何德平 林琳 吴蕾 洪家荣

【摘要】  【目的】探讨慢性咳嗽中医证候分布。【方法】在调研的基础上构建慢性咳嗽证候调查信息表，对2005年10月至2006年10月在广州中医药大学第二附属门诊就诊的慢性咳嗽患者进行慢性咳嗽中医证候的临床流行病学调查。【结果】205例患者接受了证候信息调查，其中明确西医病因诊断的共102例，聚类分析结果显示：慢性咳嗽的证候主要为风寒恋肺、肺气亏虚、阴虚肺燥、痰浊阻肺、肝火犯肺，其中以风寒恋肺型为主。【结论】初步揭示了慢性咳嗽的中医证候分布规律，为慢性咳嗽的中医临床规范辨证、遣方用药提供了一定的依据。

【关键词】  咳嗽/诊断； 中医证候； 流行病学计量

 近年来，慢性咳嗽的发病率逐步增高。2004年广州用呼吸疾病研究所对广州市某高校大学生进行面访式问卷调查发现，咳嗽的总患病率为10.9%，其中慢性咳嗽总患病率为3.3%［1］。咳嗽是影响生活质量和医疗花费的重要因素［2-3］。导致慢性咳嗽的常见病因有：咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃—食管反流性咳嗽(GERC)，以上病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%［2］。慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“顽咳”、“内伤咳嗽”、“五脏咳”等疾病范畴，病位主要在肺，与肝、脾、肾、心、胃等脏腑功能失调密切相关。慢性咳嗽目前尚缺乏中医证候的诊断标准，临床辨治常带有一定的主观性。本文采用多元统计等数理统计学方法探讨慢性咳嗽的中医证候规律，现将结果报道如下。

    1  研究对象与方法

    1.1  研究对象  2005年10月至2006年10月于广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）门诊就诊的慢性咳嗽患者, 共纳入205例患者。

    1.1.1  诊断标准  慢性咳嗽：咳嗽时间 t ≥3周（据既往定义），X线胸部摄片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者［4］。

    1.1.2  纳入标准  ①符合慢性咳嗽的诊断标准；②年龄大于18岁；③能够清楚表达主观感受，配合证候信息采集者；④患者知情同意。

    1.1.3  排除标准  ①不同意参加本研究者；②因肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、心力衰竭、肉状瘤病或因使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI药物）等引起的咳嗽；③合并其他脏器（如心、脑、肝、肾等）的严重原发性疾病者；④精神病或其他原因不能配合证候信息采集的患者。

    1.2  方法

    1.2.1  文献调研及调查表设计  对国家/行业标准、规范教材、专著、、古籍等文献中有关慢性咳嗽的证候信息进行采集、整理、归纳，根据研究目的和文献调研结果构建慢性咳嗽中医证候调查表。

    国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》和《中医病证诊断疗效标准》［5］、《中医内》［6］、《中药新药临床研究指导原则(试行)》［7］等对文献资料中的症状用语进行中医术语规范化。

    1.2.2  临床调查  采用前瞻性横断面临床流行病学调查方法。慢性咳嗽中医证候调查表经临床预调查，进行修订完善后，形成正式表格，调查采用访谈式，由广东省中医院呼吸内科临床医生完成。

    1.2.3  统计学方法  采用EpiData 3.0进行数据的录入校对与管理，并转化为SPSS11.0进行数据统计、分析。慢性咳嗽临床资料分布研究及中医证候分布研究采用描述性统计方法；证候分型分析采用样品聚类分析和描述性分析，对病因明确的患者再分别进行统计分析。

    2  结果

    2.1  一般资料

    205例患者纳入调查，其中男90例，女115例；年龄最大75岁，最小18岁，平均年龄（42.30±12.09）岁；病程最短3周，最长6年；职业分布以办公室职员为主，占46.4%。205例慢性咳嗽患者中明确病因诊断的共102例，包括CVA 30例，EB 34例，感染后咳嗽（PIC）38例。

    2.2  辨证要素

    对所有条目(设为0，1变量)通过SPSS11.0软件Hierarchical Cluster过程(系统聚类法)进行样品聚类(Wald法)分析，列出各聚类症状频数及百分比分布，进行二次归一、四诊指标权重［8］，并删除权重<1的四诊指标。参照中医辨证分型标准，经专家组判定后赋予适当证型名称。采用上述方法分别聚为2～6类，其中五分类较为合理且与临床辨证分型一致性最好。5种证型的辨证要素如下：

    风寒恋肺：咽痒、咯白黏痰、夜间咳甚、异味刺激咳甚、咳声短促、气逆上冲、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏、时有气短，舌苔薄，脉浮。

    肺气亏虚：咳声低微、咳则汗出、咯白稀痰、气短、声低、自汗、畏风寒、神疲，舌体胖大或有齿痕、苔白，脉弱。

    痰浊阻肺：咳声重浊、晨起或饮食不节或劳倦后咳甚、晨起或饭后或进食甘甜油腻痰多、咳甚则呕、咯白黏痰、痰出咳缓、口中黏腻感、胸闷、疲倦、咽中异物感、体形偏胖、神疲、食欲减退、大便溏，舌体胖大、舌质淡、苔白腻，脉滑。

    阴虚肺燥：咳声嘶哑、咳甚气喘、痰少、咽干、咽痒、口渴欲饮，少苔、舌质燥，脉细数。

    肝火犯肺：咳嗽阵作、咯黄黏痰、咳声高亢、气急或情绪激动时咳甚、气逆则咳、咳引胸痛、心烦易怒、口苦、口干欲饮、夜眠多梦、大便秘结、小便黄，舌红、苔黄，脉弦。

    2.3  中医证候分布

    参照以上中医证候辨证要素，通过样品聚类分析，探讨慢性咳嗽(N=205)患者及其中明确病因诊断疾病(N=102) 慢性咳嗽患者的证候分布情况，结果显示慢性咳嗽患者及病因诊断明确的CVA、EB和PIC均以风寒恋肺、肺气亏虚和阴虚肺燥为主要证型，见表1。表1  慢性咳嗽经聚类分析后的中医证候分布情况

    3  讨论

    传统中医在辨治慢性咳嗽方面积累了丰富的经验，形成了大量有效方药。但由于各大医家的经验过于个体化，未能形成相对统一的辨证标准，在一定程度上限制了中医药的疗效发挥和应用推广。本研究通过证候信息的临床流行病学调查，应用聚类分析方法，结合中医临床专家经验，探讨慢性咳嗽的中医证候分布及证候群指标，以期较客观地反映慢性咳嗽的证候规律。

    本研究结果显示，慢性咳嗽的证候主要为风寒恋肺、肺气亏虚和阴虚肺燥，亦可见痰浊阻肺、肝火犯肺等证型。以上证型与中医的脏腑生理病理是相符的：肺为华盖，风性轻扬，易袭上位，加之正气不足，气候反复，风寒之邪难祛，缠绵难愈，肺气不宣，而致咳嗽反复，故以风寒恋肺之证最为多见。后多因疾病迁延失治、误治，反复发作、耗伤正气，且常于饮食不节、过度劳累、情志变化、异味刺激后加重，导致虚实夹杂，难以治愈。咳久则肺气渐虚，故见肺气亏虚证。肺为水之上源，通调水道，肺气不宣则水聚为痰，故在病理机制上亦多挟有痰邪为患。咳嗽、咯痰日久，耗气伤津，渐成阴虚肺燥。肝气主升，肺气主降，肺脏气机失调，常可引起肝气不疏，气郁化火，木火刑金，因此也可见因肝火犯肺引起的咳嗽。邪侵而正虚，正虚而邪恋。因个体差异，在正虚与邪实方面各有侧重，从而表现出各种不同的证型。湿热毒邪乘虚侵入机体，宿于肝，致肝失疏泄，肝气郁滞，又横由于较多患者对24h食道pH值监测项目难以接受，故未能对胃—食管反流性咳嗽进行确诊；还有部分患者来院就诊仅为了服用中药，或因条件有限，而对病因诊断相关检查依从性较差，故最后只有接近一半的患者得到病因诊断。为更深入地研究不同病因引起的慢性咳嗽中医证候规律，需在一定经费的资助下进行大样本、多中心、多时点的证候研究，方可望更客观地观察到不同病因慢性咳嗽的证候规律，进而为规范慢性咳嗽的中医临床辨治提供更充分的依据。

【】
  ［1］陈如冲,赖克方,刘春丽.广州地区1087名大学生咳嗽的流行病学调查［J］.中华流行病学杂志,2006，27(2):123.

［2］Irwin R S, Boulet L P, Cloutier M M, et a1. Managing cough as a defence mechanism and as a symptom：a consensus panel report of the American College of Chest Physicians［J］．Chest，1998，l14(supp1):133S.

［3］Richard S Irwin, Madison J Mark. The diagnosis and treatment of cough ［J］. N Eng J Med,2000,343(23):1715.

［4］中华医学会呼吸病分会哮喘学组.咳嗽的诊断与指南（草案）［S］.中华结核和呼吸杂志,2005, 28(11):738.

［5］国家中药管理局. 中医临床诊疗术语证候部分（中华人民共和国国家标准）［S］. 国家技术监督局，1997.

［6］王永炎. 中医内［M］. 上海: 上海科技出版社,1997.

［7］国家食品药品监督管理局. 中药新药临床研究指导原则(试行) ［S］. 北京:医药出版社,2002.

［8］欧爱华,罗翌,严夏,等.SARS与急性上呼吸道感染中医证候分型及指标数量化方法的探讨［J］.中国卫生统计,2006,23(4):309.