老年患者开胸术后并发心律失常原因分析及护理

【关键词】  老年患者；开胸术

　　 随着人均寿命的不断提高,老年患者越来越多。由于开胸手术的麻醉和创伤，对呼吸和循环系统的影响很大，加上老年患者本身的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，故开胸术后容易并发各种心律失常。手术后严密的病情观察及有效的护理措施是抢救患者成功必不可少的条件。经过对我院ICU病房2005年1月～2006年4月收治的56例胸部手术的患者进行监测统计，其中并发心律失常的患者有20例，占35.7％,现对其进行原因分析及提出相应的护理对策，报告如下。

    1  临床资料

    本组20例并发心律失常的患者中，男16例，女4例，年龄60～76岁，平均67.5岁。其中行肺减容术2例，食管癌根除术4例，全肺切除术3例，肺叶切除术11例。20例患者中并发房颤的有6例，并发二联律偶发室早的有4例，引发窦性心动过速的10例。

    2  原因分析

    见表1。表1  20例心律失常原因分析

    2.1  术前合并多种疾病  老年胸外科患者常伴有其他疾病，如老年慢性肺疾患、高血压、冠心病及糖尿病等，术前就有心电图或心功能检查异常。

    2.2  缺氧［1］  麻醉作用导致呼吸部分抑制及呼吸道分泌物增加而未能完全排出或因伤口疼痛，患者不敢做有效咳嗽排气，导致术后气体交换障碍，产生低氧血症。低氧血症可使颈动脉和主动脉化学感受器传入冲动增加，心脏交感神经兴奋，儿茶酚胺释放引起心律失常。

    2.3  心理因素  多数老年患者适应能力差、反应迟钝、理解能力差、性格固执，对本身疾病的忧虑，对手术的恐惧以及由于对疾病的认识不足，容易受家属及周围环境的影响而产生紧张、恐惧、焦虑、疲倦、睡眠不足等，使交感神经兴奋性增加，激发持续性冠状动脉痉挛从而诱发心律失常。

    2.4  水、电解质、酸碱平衡失调  手术后，由于大量失血、失液、禁食、胃肠减压等摄入不足，排出增加，从而引起水、电解质平衡失调，可使心肌收缩力下降，心肌耗氧量增加，诱发心律失常。

    2.5  感染因素  老年患者开胸术后，常常并发肺部感染及吻合口感染，本组病例有2例是肺部感染，有2例是吻合口感染。肺部感染主要与老年人肺功能减退，呼吸道防御功能和免疫功能降低，术后呼吸道分泌物积聚等因素有关。吻合口感染主要以手术吻合技术、癌症晚期、术后低氧、营养供给障碍以及老年人组织细胞再生、愈合功能减退有关，感染可使全身小动脉收缩，从而使心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，发生心律失常。

    3  护理措施

    3.1  心理护理  患者入院后，护士首先要热情接待患者，了解患者的家庭环境、文化程度、生活习惯、疾病情况、思想情绪。其次与患者及家属交谈，了解患者的心理状态，找出心理、生理、社会等相关因素引起的护理问题，采取相应的护理措施，使患者消除恐惧心理，增加战胜疾病的信心。再则，主动关心患者的饮食、睡眠、活动情况，做好各项基础护理，创造一个良好的病区环境，解除患者失眠、疼痛、焦虑紧张心理。

    3.2  对患有多种疾病的患者  术前应了解患者的心肺功能、心电图，发现心律失常及心肌缺血，需做动态心电图，明确心脏功能，发现异常应按医嘱给予及时处理，对吸烟伴有肺部疾病患者，手术前常规给予一周抗生素［2］。对糖尿病患者应严密监测血糖及尿糖变化，按医嘱正确及时给药，使血糖控制在6～10 mmol/L，尿糖控制在0～+左右，再行手术治疗。手术后持续心电监护、血氧饱和度监测，动态观察心律的改变和供氧效果，发现异常及时配合医生处理，若患者发生窦性心动过速，给予静脉滴注或口服心律平治疗。若发生房颤，显示肺功能不全，可间断应用生理盐水20 ml加西地兰0.2～0.4 mg缓慢静脉推注，同时给予速尿20～40 mg静脉推注，密切观察用药后的效果。

    3.3  呼吸道护理  术前对患者进行腹式呼吸、正确咳嗽的训练也很重要（每日4次，每次15 min）。在术后保持呼吸道通畅，供给足够的氧气，是术后护理的关键。患者被送回病房后，立即给予面罩吸氧，氧流量为6～8 L/min。当患者清醒后，给予半卧位，便于引流，帮助排痰。根据病情每1～2 h让患者坐起做有效咳嗽一次，并为之轻轻拍背，定时做雾化吸入（0.9% NaCl 20 ml加氨溴素30 mg，糜蛋白酶1支），2～3次/d，对痰多不易咳出者，给予一次性吸痰管吸痰或用气管镜吸痰1～2次。同时，在术后的2天内，给予必要的止痛措施也有利于患者更好地咳嗽、咳痰。

    3.4  电解质监测  老年患者行开胸术后,要严密观察患者有无口渴、少尿、皮肤黏膜干燥、房性早搏等临床症状。若出现上述症状，应及时抽血测电解质及血气分析，给予合理均衡补充电解质，纠正酸中毒，保持体内水、电解质、酸碱平衡，减少心律失常的发生。

    3.5  控制感染的发生  老年患者开胸术后,首先加强呼吸道护理,协助做好有效的咳嗽、咳痰，促进肺扩张，以防止肺部感染。其次，保持创面清洁干燥，防止切口感染。第三，合理使用抗生素，以抑制致病菌的生长，防止感染的发生。

    3.6  其他  保持胸腔闭式引流通畅，观察胸液的色、量及伤口的渗血、渗液情况，及时发现活动性出血的症状，必要时给予输血，以维持有效的血液循环功能，严格控制输液速度，30～40滴/min，防止输液过多、过快而导致心力衰竭，准确记录液体的出入量。

    4  小结

    总之，老年开胸术后并发心律失常的原因很多，积极寻找致病原因，及时处理是预防和控制心律失常的关键，而严密的病情观察和采取有效的护理措施是抢救成功的保障。

    ［］

    1  顾恺时.胸心外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1993，402.

    2  黄孝迈.胸外，第2版.北京：人民军医出版社，1997，51.