急性心肌梗死并发缓慢性心律失常分析
作者：宋浩明, 蒋金法, 梁四维
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死并发缓慢型心律失常的发病、与预后。方法 回顾分析近1年心内科38例急性心肌梗死伴缓慢型心律失常的住院患者诊治过程。结果 9例患者在住院期间死亡,其余29例患者好转出院。大多数患者经提升心室率的药物治疗及溶栓、经皮冠脉介入术后，缓慢型心律失常得到改善。3例患者安装了临时心脏起搏器，仅1例患者安装了永久性心脏起搏器。结论 急性心肌梗死并发缓慢型心律失常患者的治疗仍以再灌注治疗为主， 对于严重的缓慢型心律失常可安装临时及永久性心脏起搏器。
【关键词】 急性心肌梗死；缓慢型心律失常；起搏器
【Abstract】 Objective To discuss the treatment and prognosis of acute myocardial infraction patients with bradyarrhythmia. Methods 38 patients were treated in the department of cardiology in nearly one years. Results 9 patients were died in the hospital. The rest 29 patients left hospital. The bradyarrhythmia of most patients could be improved by both of the drugs which can elevate heart rate and dissolve thrombus and the treatment of percutaneous coronary intervention(PCI). There are 3 patients which were treated by temporary pacemaker and only 1 patient who was treated by permanent pacemaker at last. Conclusion The key of the therapy for the acute myocardial infraction patients with bradyarrhythmia is reperfusion . Temporary and permanent pacemakers were needed only in the patients with severe bradyarrhythmia.
【Key words】 acute myocardial fraction；bradyarrhythmia；pacemaker
冠心病是目前世界上最常见的死亡原因，而急性心肌梗死（AMI）又是其中一种严重的疾病，严重危害了人民的身体健康。AMI一般常并发心律失常，多发生在起病1~2周内，可分为快速型和缓慢型。这些心律失常出现更加重了疾病的危害程度［1］。本文回顾分析了我科近1年来收治的AMI并发缓慢型心律失常的患者的诊治过程，目的在于提高对AMI并发缓慢型心律失常的认识以及合理的诊治，以降低患者的死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例患者均为本院住院病人，男30例,女8例；年龄48～85岁，平均（72±9）岁。其中单纯下壁心梗14例，合并后壁心梗4例，合并右室心梗3例，三者均有的4例，单纯后壁心梗2例，单纯前壁心梗4例，合并下壁加右室心梗4例，合并下壁心梗3例。共有9例合并心源性休克。
1.2 心律失常类型 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞9例，房室传导阻滞25例（其中高度及三度房室传导阻滞13例），新发的完全性左或右束支传导阻滞4例。
1.3 治疗方法 所有病人诊断明确后均予以吸氧、监护、止痛、扩张冠脉、抗凝等对症治疗。并对于发病少于12h的患者予以链激酶（4例）、尿激酶（3例）以及 rt-PA（2例）溶栓治疗。同时对于17例患者进行了冠脉造影（以右冠状动脉阻塞或明显狭窄为主要病变的12例，左前降支阻塞或明显狭窄为主要病变的3例，左回旋支阻塞或明显狭窄为主要病变的2例，三支均有显著病变的2例），其中14例患者进行了经皮冠脉介入术。并针对出现的心源性休克，予以多巴胺、阿拉明等收缩血管的药物治疗。同时对于缓慢的心律失常分别应用阿托品及异丙肾上腺素等治疗。
2 结果
9例患者在住院期间死亡（4例为单纯下壁心梗，合并右室心梗1例，同时合并下壁、后壁、右室心梗的2例，单纯后壁1例，同时合并下壁、右室、前壁1例）。其中6例死于心源性休克，3例死于急性左心衰（肺水肿）。应用阿托品及异丙肾上腺素后，大多数缓慢型心律失常均得到了改善。其中4例安装了临时心脏起搏器，最后有2例植入了永久性心脏起搏器（1例为二度Ⅱ型窦房传导阻滞，1例为二度Ⅰ型房室传导阻滞）。其余29例患者好转出院。
3 讨论
3.1 AMI合并缓慢型心律失常的发病及机理 在本研究中，同期AMI患者共有153例，而并发缓慢型心律失常就有38例，发病率达24.84%，与国外的有关符合，可见其发病率较高［1］。
本文中缓慢型窦性心律失常9例，分别有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏。下壁AMI病人易出现窦房结缺血是其发病的机理。显著的窦性心动过缓（<40bpm）可因心排出降低而加重心肌缺血损伤，导致低血压及器官灌流不足。
房室传导阻滞在本文中共有25例，发病率达16.33%，符合国内外12%~15%的发病率，在缓慢型心律失常中是最常见的类型。房室传导阻滞多见于下壁AMI，如合并右室AMI，则更常见。在本文中，下壁AMI 21例，前壁AMI 4例。
下壁AMI发生的房室传导阻滞发生机理为该处缺血及迷走神经张力增高。阻滞平面位于房室结或希氏束近端，其引起的完全性房室传导阻滞时为交界性逸搏心律，QRS形态正常，频率40~60bpm。而前壁AMI发生的房室传导阻滞发生机理为梗死范围广泛，波及束支，阻滞平面位于束支。可引起二度Ⅱ型及QRS显著增宽的完全性房室传导阻滞，高度房室传导阻滞发生突然，完全性房室传导阻滞时为室性逸搏心律，频率<40bpm,不稳定，易致心脏突然停搏［2］。束支传导阻滞的发生，如为前壁AMI时，合并右束支传导阻滞易为完全性房室传导阻滞，是梗死面积广泛的表现，而左束支传导阻滞较少发展为完全性房室传导阻滞。
3.2 AMI合并缓慢型心律失常的 AMI病人首先要进行心梗的常规治疗，而再灌注治疗是关键性措施，它可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或缩小梗死的面积，同时也使缓慢型心律失常得到改善［3］。在本研究中，共有9例患者接受了溶栓治疗，其中链激酶4例，尿激酶3例以及 rt-PA 2例。同时14例患者进行了经皮冠脉介入术。在这23例病人中仅死亡1例，2例安装了临时心脏起搏器，但无一例安装永久性心脏起搏器。
在治疗心梗的同时，也应对症治疗缓慢型心律失常。当窦性心动过缓与心排出大量降低有关的左心衰竭、低血压或休克合并存在时，或引起室性过早搏动时，应给予阿托品治疗。在本文中，大多采用阿托品治疗，并在无效时，1例患者安装了临时心脏起搏器，效果满意。而1例二度Ⅱ型窦房结传导阻滞患者，在阿托品治疗无效后，安装了永久性心脏起搏器。
对于下壁、后壁AMI并发二度Ⅱ型或Ⅲ型房室传导阻滞患者，同样可先用阿托品治疗，在并发心力衰竭、低血压或休克时，可安装了临时心脏起搏器［4］。本研究中，有2例患者在阿托品治疗无效后，安装了临时心脏起搏器，最后1例患者安装永久性心脏起搏器。而前壁AMI并发二度Ⅱ型或Ⅲ型房室传导阻滞患者应立即作临时心脏起搏治疗。在本文中，有1例患者安装了临时心脏起搏器。
3.3 AMI合并缓慢型心律失常的预后 从本研究中可看出，9例死亡病人中，6例为严重的房室传导阻滞（1例前壁AMI，5例为下、后壁AMI），1例是严重窦性心动过缓，1例是二度Ⅱ型窦房结传导阻滞，1例为完全性右束支传导阻滞（前壁AMI）；所有死亡病人都未能进行再灌注治疗。因此，AMI并发缓慢型心律失常引起死亡的缓慢型心律失常最多见的是严重的房室传导阻滞。国外的大量临床分析［5］，也得到证实。并且对于前壁AMI并发严重的房室传导阻滞更要重视，因为虽然其发病率低，但死亡率更高，危害更大，需起搏治疗。
【】
1 Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnosis and management of bradycardia and atrioventricular block associated with acute coronary ischemia. Emerg Med Clin North Am，2001，19(2):371-384.
2 陈国伟,郑宗锷.心脏内.长沙: 湖南科学技术出版社，2003，590.
3 Swart G,Brady WJ Jr,DeBehnke DJ,et al.Acute myocardial infarction complicated by hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital and ED treatment with atropine.Am J Emerg Med，1999，17(7):647-652.
4 Huikuri HV, Mahaux V, Bloch-Thomsn PE. Cardiac arrhythmias and risk stratification after myocardial infarction: results of the CARISMA pilot study.Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(1 Pt 2):416-419.
