女性膀胱颈梗阻的综合治疗

【摘要】  目的 探讨女性膀胱颈梗阻的病因及方法。方法 回顾分析52例女性膀胱颈梗阻患者临床资料,据病因及临床分期,实施药物治疗,药物治疗加膀胱颈扩张,手术治疗。经尿道膀胱颈部电切术的技术要点及注意事项。结果 52例治疗有效90%,术后自觉症状、最大尿流率,平均尿流率、残余尿均较术前有明显好转。结论 女性膀胱颈部梗阻的病因是综合性的,应结合临床分期,给予综合治疗。

【关键词】  女性膀胱颈部梗阻 治疗

    女性膀胱颈梗阻是膀胱出口梗阻常见病因之一。我院于1993年7月～2006年7月共收治52例。现将临床表现、诊断和治疗情况报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组52例,年龄40～75岁,年均55岁。其中>55岁者36例，<55岁者16例。病程3个月～15年。主要临床症状为排尿困难，尿频、尿急、尿疼、尿失禁。其中单纯排尿困难2例:排尿困难合并尿频、尿急者18例;排尿困难合并排尿终末疼痛4例；排尿困难合并尿失禁者2例;单纯排尿终末排尿疼痛者8例；肾功能不全者4例。全部病例由主治医师以上高年资医师经膀胱镜确诊。其中膀胱颈部抬高者21例,环状狭窄者14例,颈部不规则增生6例,伴有乳头样、绒毛样增生者8例,经病理活检除外膀胱癌。38例行尿流率测定,最大尿流率 Qmax<15ml/s 30例,Qmax≥15ml/s 8例。全部病例均行尿流动力学检查除外神经性膀胱。

    1.2  治疗方法  非手术治疗16例其中12例口服特拉唑嗪2mg每天一次,4例行膀胱颈部扩张,最大探针F30号,对年龄大于60岁的患者给雌激素治疗,尼尔雌醇2mg每2周1次，连服1年,手术治疗36例,均经尿道膀胱颈部电切术。依据梗阻的程度及范围确定切除的深度及范围。深度达浆肌层约0.5～0.7cm，单纯膀胱颈部抬高者切除宽度约2～2.5cm，术后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面;环状狭窄者,应用T型电极于5、7、12点切开挛缩的纤维环使颈部充分扩张,暴露挛缩的肌层,再依此平面切除环状纤维组织。合并乳头状及绒毛状增生者一并切除,止血后保留三腔管5天。术后出血较多者,给持续或间断冲洗24h,术后常规应用抗生素治疗1周。

    2  结果

    非手术治疗16例,10例自觉好转,维持治疗6例,4例停止治疗,4例治疗前Qmax<12ml/s,治疗后复查Qmax>18ml/s,4例非手术治疗6个月,自觉无效,改手术治疗,2例失访。手术治疗36例,术后残余尿量均<30ml,平均15ml,Qmax18～30ml/s平均22ml/s。术后病人无尿瘘6例,病人有短暂膀胱刺激征;12例排尿终末疼痛,经对症治疗后1周内消失。全部病例术后无尿失禁,2例随访期间间断出现尿路感染,需用维持剂量抗生素治疗。1例3年后复发经再次电切除术后恢复良好。

    3  讨论

    女性膀胱颈梗阻是女性膀胱出口梗阻(BOO)常见病因。其主要病理机制可分为：（1）机械性因素,即膀胱颈部排尿期开放不全,其主要病因为颈部局部组织肥厚、增生、纤维化。（2）动力性因素,膀胱颈部富含α受体,当病人受劳累、寒冷等刺激,α受体兴奋使颈部肌扩张增高,出现排尿困难、尿频等症。（3）混合性因素:以上两者均存在,共同作用,造成颈部梗阻［1，2］。本组19例病理显示,膀胱颈部纤维组织增生和慢性炎症改变。女性膀胱颈部梗阻的诊断,主要依据临床症状、尿流率、膀胱镜检查而定,除此之外笔者认为对女性膀胱颈部梗阻病因认识十分重要,女性尿道周围腺体受内分泌影响与控制,中老年女性可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生,为膀胱颈部梗阻的重要病因之一。

    对于50岁以上的女性出现尿频、排尿困难,病史较长者,应考虑膀胱颈部梗阻的可能,但女性膀胱颈梗阻也可出现在<50岁的患者。本组收治2例。剩余尿和尿流率是判断梗阻程度的重要指标,结合本组病例将膀胱颈部梗阻依据症状及尿流率拟分为Ⅲ级。Ⅰ级:病史<1年,膀胱颈抬高不明显,Qmax<15ml/s［3］无残余尿量。Ⅱ级:病史<5年>1年,膀胱颈部明显抬高或颈部环状狭窄,5ml/s≤Qmax≤10ml/s,有残余尿<50ml,但无尿潴留病史。Ⅲ级:病史>5年,膀胱颈部严重狭窄,挛缩,Qmax<5ml/s,残余尿>100ml,有尿潴留病史,伴有肾积水和慢性膀胱炎。

    女性尿道周围腺体从胚胎学上与男性前列腺同源,也同样受内分泌影响与控制;因而在中年与老年妇女可因激素失调而致尿道周围腺体增生［4］,尿道周围腺体受其他理化因素反复刺激引起梗阻及感染,长期作用致尿道及周围组织硬化,弹性降低,排尿期颈部扩张受限。加之颈部受神经支配的作用,张力增高,共同促成女性膀胱颈部梗阻的发生,。

    膀胱颈部梗阻的,应依据分级而定,对于Ⅰ级患者可采取保守治疗。（1）α受体阻滞剂,如高特灵。（2）定期扩张膀胱颈部,多数可缓解症状,老年妇女可给雌激素治疗,尼乐雌醇2mg每时每周1次,连服1年,对Ⅱ级患者主张行经尿道膀胱颈部电切术。经尿道膀胱颈部电切术是治疗膀胱颈部梗阻的首选方法,其损伤小,恢复快,治疗可靠。我们以膀胱颈部观察到的增生情况确定切除范围。（1）颈部抬高者,电切5～7点深至浆肌层,一般小于0.8cm,宁少勿多防止穿孔。可先切除0.5cm,再换用球状电极小心加深至纤维环,完全切开,在沿此平面切除5～7点间抬高部分,电切后后尿道与膀胱三角区接近同一平面。（2）对颈部抬高不明显者用0度膀胱镜与躯体平行进入时,颈部不超过半个视野者,可切除突出的颈部组织以术后局部平坦为标准。（3）对环状狭窄者主张颈部全部电切,以完全解除梗阻。（4）对Ⅲ级患难者,如合并膀胱炎或慢性肾功能不全宜先行膀胱造瘘引流尿液,抗感染治疗两周,等肾功能恢复或一般情况改善后再行电切术,此类病人因病史较长,膀胱炎症明显而预后较差。

【】
  1 卫中庆，周志耀,郑世广,等.女性下尿路梗阻的尿流动力学及处理(附42例报告),中华泌尿外科杂志,1994,15:129-132.

2 李龙坤,宋波.女性膀胱流出道梗阻的压力-流率测定的诊断价值,第三军医大学学报.2003,25:1992-1994.

3 CroutzA、BIaivas JG、Non-neurogenic female voiding bysfunction. Currcj pin、2002.12:311.316.

4 骆毅,玉兰馥,骆蔓林.女性泌尿外,北京:人民卫生出版社,1987,97.