骨科固定方法的选择

【摘要】  目的 探讨当前骨折固定方法，根据不同病例选择最佳方法。方法 对当前骨折固定方法进行分析对比指出其优缺点。结果 尽管当前骨折固定方法很多，而仍分为内固定和外固定两种。结论 尽管当前对骨折采用钢板、髓内针等固定较多，但仍有一些骨折固定并发症，需要认真及时的改进。

【关键词】  骨折；固定；方法

    骨折从古到今一直较为重视。经历了简单外固定、牵引整复、切开复位内外固定等过程。本文简述骨折固定的方法和演变如下。

    1  资料与方法

    总结分析我们的13160例骨折固定病历，其中：肱骨骨折969例；股骨骨折846例；胫腓骨骨折8685例；尺骨骨折119例；桡骨骨折461例；尺桡骨折2080例。其中采用钢板固定12134例；外固定架固定988例；髓内针固定38例。

    2  结果

    钢板固定松动125例，钢板折断68例，骨不连86例；外固定架固定骨不连19例；髓内针固定骨不连8例。总的并发症306例（2.3%）。

    3  讨论

    当代创伤骨折病人较多，骨折固定方法的研究一直引起骨科界的重视。20世纪50年代，AO学派研究而提倡的内固定系统，曾是骨折治疗的经典法则。提出了骨折治疗的四项原则：即（1）解剖复位，（2）坚强固定，（3）无创操作，（4）早期无痛活动。其目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂，通常认为是固定不稳的征兆。并指出,坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动。

    AO技术历经40余年的与普及，现已形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系。

    但随着AO技术的应用日益广泛，其弊端也更加突出，主要有：（1）过分追求解剖复位和坚强的固定，而忽视了骨的生物学特性；（2）忽视了骨折局部的应力遮挡因素,这种坚强的固定,应力遮挡因素也最强；（3）损伤和破坏血供严重，为了达到坚强固定和解剖复位之目的；必需暴露骨骼范围大，软组织剥离广，严重破坏骨的血供；（4）有一定的感染率；（5）有一定的松动和折断率；（6）骨折病发生率高：骨折端的吸收、导致骨的迟延愈合、再骨折或骨不连等骨折病发生；（7）价钱较贵，是外固定架的几倍。

    针对上述情况，从20世纪90年代初开始，AO学者Gerber、Palmar等相继提出了生物学固定（biological osteosynthesis） 即BO系统的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，防止各种并发症的发生。其内容主要包括：（1）远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着；（2）不强求骨折的解剖复位，（关节内骨折除外）；（3）使用低弹性模量的内固定物；（4）减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。

    不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合要经过血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线片上的大量外骨痂生成。

    BO技术进入临床短短的几年，与AO技术相比，在促进骨折愈合，降低骨延迟连接、骨不连、骨髓炎及内固定断裂，减少自体骨移植的几率等方面已显示出其显著的优越性。因此，随着对骨生物学特性作用认识的提高，BO技术已在骨折治疗中成为重要的方法。但是，该方法也还存在技术和理论缺陷，仍需要继续研究改进。

    近几年AO系统国际部主席托马斯、鲁迪教授提出了微创骨折固定术（Mimally lnvasive Osteosynthesis），其特点是：（1）重视骨的生物学环境；（2）对骨折进行夹持或桥接固定；（3）不暴露骨折端；（4）纵向对线比解剖对位更重要。他主张采用外固定架闭合复位固定。

    当前骨折固定其他方法大体可以分为内固定和外固定两大类。

    3．1  外固定的优缺点

    3.1.1  外固定的优点  （1）操作简便，可以闭合穿针，也可以切开复位穿针;（2）固定牢靠，而且可以随时调整松紧、方向等;（3）大限度地保护骨折处的血供，不需要剥离骨膜，因此，骨骼内外血供均不破坏;（4）避免异物刺激；（5）减少感染机会；（6）避免了遮挡因素，可以随时调整骨折处间隙，使其保持生物学的接触；（7）早期活动关节，功能影响小；（8）避免再次手术取内固定物；（9）价钱便宜。当前外固定器材国内外有许多种，可以灵活选用。

    3．1．2  外固定的缺点  （1）骨折可能达不到解剖对位，尤其关节处骨折不适宜；（2）股骨干由于强大的内收肌力有时单臂的固定架可能出现错位、弯曲、折断等。但采用多条穿针或半环式固定等，即可克服；（3）穿针处可能有小的感染；（4）也有一定的不愈合率；（5）需要不定时观察调整。

    3．2  内固定的优缺点

    3．2．1  内固定的优点  （1）对位准确，可以达到解剖复位；（2）固定较牢靠；（3）种类较多，器材任选；（4）操作方便。

    3．2．2  内固定的缺点  （1）破坏骨折处的血供，不论是钢板还是髓内针固定都要破坏骨骼一定的血供；（2）对骨折处有遮挡因素；（3）有异物刺激；（4）有感染因素；（5）影响关节功能；（6）需要再次手术取内固定物。

    3．3  带锁髓内针的优缺点

    3．3．1  带锁髓内针的优点   （1）操作简单；（2）对位准确；（3）避免旋转；（4）拔除容易。

    3. 3.2  带锁髓内针的缺点  （1）有遮挡因素，为了防止旋转，髓内针的上下各穿横针两枚，由于支撑作用，使骨折处达不到生理性的接触和生物学固定，并逐渐出现骨折端的吸收、间隙加大导致不愈合。（2）有感染因素；（3）有一定的弯曲、折断率；（4）不愈合率较高。

    3．4  钢板内固定的优、缺点

    3．4．1  钢板内固定的优点  （1）骨折对位好，可以达到解剖复位；（2）固定较牢靠；（3）手术操作较简单；（4）适应证较广；（5）价格适中。

    3．4．2  钢板内固定的缺点  （1）破坏血供；（2）有感染因素；（3）有松动、弯曲、折断率；（4）需要二次手术；（5）影响关节活动。

    3．5  当前骨折固定选择原则  当前骨折的方法较多，可根据病人情况、骨折部位、类型等灵活选择，其选择原则如下：（1）固定稳妥；（2）符合生物学固定，有利于骨折愈合；（3）减少手术次数；（4）损伤小；（5）破坏血供少；（6）材料优质；（7）价钱较；（8）病人意愿。

    根据以上各种固定方法及其优缺点，我们主张尽量采用外固定架固定为宜。