食管黏膜下肿瘤的超声内镜诊断和治疗

【摘要】  探讨超声内镜在食管黏膜下肿瘤诊断和中的价值。方法 对经常规胃镜诊断为食管黏膜下肿物78例行超声内镜检查，并根据其起源层次不同，采用内镜治疗或手术治疗。结果 本组78例中，超声内镜提示71例为平滑肌瘤，其中18例平滑肌瘤起源于黏膜肌层，53例平滑肌瘤起源于固有肌层，囊肿4例起源于黏膜下层，3例为腔外大血管压迫。18例源于黏膜肌层的平滑肌瘤均行黏膜切除术，无一例穿孔，14例起源于固有肌层平滑肌瘤行外科手术治疗。结论 超声内镜是检查食管黏膜下肿瘤的最有效的方法，在超声内镜指导下进行内镜治疗是黏膜下肿瘤治疗的有效手段。

【关键词】  食管黏膜下肿瘤 超声内镜 内镜治疗

    Diagnosis and treatment of ultrasonic endoscope for submucosal tumors in esophagus

    TAN Chun-xiao,GUO Ji-jian, WANG Xin-wei.Department of Gastroenterology, The Second People's Hospital of Wuxi City，Jiangsu 214002,China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the diagnostic and therapeutic value of ultrasonic endoscope for submucosal tumors in esophagus. Methods  78 cases of suspected submucosal tumor was detected by ultrasonic endoscope and treated according to the diagnosis. Results  71 cases were fibroid, among which 18 cases originated from muscularis mucosa, 53 from the proper muscle layer, 4 from esophageal cysts and 3 were great vessels. 18 cases from the muscularis mucosa were accepted EMR with no perforation complication and 14 cases from the proper muscle layer accepted surgical operation.Conclusion   Ultrasonic endoscope is the best test tool for submuscosal tumor and can guide the further therapy.

    【Key words】  submucosal tumors in esophagus; ultrasonic endoscope; therapeutic endoscopy

    食管黏膜下肿瘤是内镜检查时较常见的病变，由于病变表面覆盖正常黏膜上皮，常规内镜无法准确判断其来源、性质和大小。使用超声内镜能在腔内对黏膜下肿瘤进行超声扫描，了解其结构、大小及来源。还可根据超声内镜检查结果来决定进一步治疗方案。为评价超声内镜对食管黏膜下肿瘤的诊断和治疗作用，现收集我院自2006年3月～2007年12月收治的78例食管黏膜下肿瘤EUS检查的结果及治疗方法，现报告如下。

　　1  资料与方法

    1．1  病例资料  78例患者中，男37例，女41例； 年龄24～69岁。因行常规胃镜检查时提示食管黏膜下肿瘤。其中上段2例，中段47例，下段29例，内镜下表现为圆形、类圆形或条状隆起，表面黏膜完整、色泽正常，质软，不同程度突入管腔。

    1．2  术前准备及检查方法  首先进行消化内镜检查，发现隆起性病变后再行超声内镜检查。超声内镜为Olympus UM-200型，超声频率为7．5 MHz和12 MHz，UM-3R超声小探头，超声频率为12 MHz和20 MHz。检查前准备同胃镜，患者取左侧卧位，将超声内镜送入消化道腔内，注入脱气水，在内镜光学系统的指导下将超声探头置于隆起型病变处，注水填充水囊，采用注水法和水囊法进行超声检查。在获得清晰的食管层次、肿瘤的超声图像后，冻结超声图像进行实时分析及诊断。

　　2  结果

    本组78例患者经超声内镜检查结果，食管平滑肌瘤71例，超声内镜检查为来源于黏膜肌层或固有肌层，边界清楚,包膜光整的低回声梭形或椭圆形团块，不向周围浸润生长，内部回声均匀。其中18例来源于管道5层结构中的第2层黏膜肌层，53例来源于食管5层结构中的第4层固有肌层。食管囊肿4例，其声像图特征为第3层内存在境界清楚，边缘平滑的无回声区，透声性好。3例见腔外无回声区压迫食管壁，食管的5层结构清晰，未见异常，考虑为腔外血管压迫。

　　3  治疗情况

    在本组病例中，根据EUS结果，18例平滑肌瘤来源于黏膜肌层，均进行内镜下黏膜切除术，在肿瘤部位的黏膜下注入1：10000肾上腺素盐水使病灶隆起，并与黏膜下层充分分离，用圈套器套住病灶，通以高频电流顺利切除，病灶均完整切除，无一例出血、穿孔，切除肿物大小为0．5～1．5cm，送病理检查全部为起源于黏膜肌层的平滑肌瘤。术后1个月胃镜随访见切除瘢痕形成，未见肿物。另53例来源于固有肌层的平滑肌瘤，其中14例经外科手术治疗，切除标本送病理，病理均示为起源于固有肌层的平滑肌瘤，肿瘤大小约1．5～3．5cm。其余未进行治疗的患者定期随访，其中有13例已随访1年以上，未见明显变化。对4例食管囊肿采用内镜直视下穿刺抽液，然后注入少量硬化剂治疗。

　　4  讨论

    食管黏膜下肿瘤在常规内镜检查中并不少见，但由于肿瘤表面覆盖正常黏膜，病理活检不易获得病理组织，所以对于黏膜下肿瘤的起源和定性诊断，常规内镜与黏膜活检往往难以取得满意的结果。对隆起不明显且范围较大者，还需与壁外压迫相鉴别。此外，体外B超由于腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体和骨骼的干扰，以及超声探头距离病变部位较远等常无法获得满意的检查结果。而超声内镜是一种将内镜与超声相结合的新型诊断技术，超声内镜的应用能很好地解决这个问题。超声内镜将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察体腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，提高了内镜和超声的诊断水平。由于探头可以接近病变，探头频率可大大提高，使图像分辨率明显提高，特别对表浅和细小病灶的显示，远优于常规超声检查［1］。超声内镜能清晰显示食管壁的层次结构，使用超声内镜对食管隆起性病变进行检查，其层次结构与组织学结构及超声回声特点有明显的对应关系［2］，如囊肿位于黏膜下层，为境界清楚，边缘平滑的无回声区，而腔外血管压迫可见腔外无回声区压迫食管壁，食管的5层结构清晰，未见异常。因此根据病灶的异常回声与消化管管壁的关系，可以对黏膜下肿瘤或源于黏膜的病灶或消化管的外压性隆起作出鉴别，还可根据其内部回声特点对病灶进行定性判断［3］。所以超声内镜是诊断食管黏膜下肿瘤的一个最好手段。超声内镜除了能对病变的来源、性质和大小作出判断外，我们还能根据其结果对病变进行治疗［4］，一般认为对来源于黏膜肌层的病变可进行内镜下治疗，而来源于固有肌层的病变，若行单纯内镜下切除，易发生穿孔。本组对18例来源于黏膜肌层的平滑肌瘤，均采用黏膜下注射生理盐水圈套切除术，所有病变均顺利切除，无一例穿孔。手术中应用肾上腺素盐水黏膜下注射可使病灶容易与黏膜下层分离并套切，减少出血和穿孔的机会。一般来源于固有肌层的病变大小约1．0cm 左右可建议定期随访，>3．0 cm的病灶一般须手术切除，本组中14例来源于固有肌层的肿瘤行外科手术治疗。超声内镜对病灶来源、性质能准确观察，减少了治疗的盲目性和治疗的风险。在超声内镜指导下对食管黏膜下肿瘤进行内镜治疗是一种安全、有效、创伤小和的治疗手段［5］。

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  Diagnosis and treatment of ultrasonic endoscope for submucosal tumors in esophagus

TAN Chun-xiao,GUO Ji-jian, WANG Xin-wei.Department of Gastroenterology, The Second People's Hospital of Wuxi City，Jiangsu 214002,China

【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic and therapeutic value of ultrasonic endoscope for submucosal tumors in esophagus. Methods 78 cases of suspected submucosal tumor was detected by ultrasonic endoscope and treated according to the diagnosis. Results 71 cases were fibroid, among which 18 cases originated from muscularis mucosa, 53 from the proper muscle layer, 4 from esophageal cysts and 3 were great vessels. 18 cases from the muscularis mucosa were accepted EMR with no perforation complication and 14 cases from the proper muscle layer accepted surgical operation.Conclusion Ultrasonic endoscope is the best test tool for submuscosal tumor and can guide the further therapy.

【Key words】 submucosal tumors in esophagus; ultrasonic endoscope; therapeutic endoscopy

食管黏膜下肿瘤是内镜检查时较常见的病变，由于病变表面覆盖正常黏膜上皮，常规内镜无法准确判断其来源、性质和大小。使用超声内镜能在腔内对黏膜下肿瘤进行超声扫描，了解其结构、大小及来源。还可根据超声内镜检查结果来决定进一步方案。为评价超声内镜对食管黏膜下肿瘤的诊断和治疗作用，现收集我院自2006年3月～2007年12月收治的78例食管黏膜下肿瘤EUS检查的结果及治疗方法，现报告如下。

　　1 资料与方法

1．1 病例资料 78例患者中，男37例，女41例； 年龄24～69岁。因行常规胃镜检查时提示食管黏膜下肿瘤。其中上段2例，中段47例，下段29例，内镜下表现为圆形、类圆形或条状隆起，表面黏膜完整、色泽正常，质软，不同程度突入管腔。

1．2 术前准备及检查方法 首先进行消化内镜检查，发现隆起性病变后再行超声内镜检查。超声内镜为Olympus UM-200型，超声频率为7．5 MHz和12 MHz，UM-3R超声小探头，超声频率为12 MHz和20 MHz。检查前准备同胃镜，患者取左侧卧位，将超声内镜送入消化道腔内，注入脱气水，在内镜光学系统的指导下将超声探头置于隆起型病变处，注水填充水囊，采用注水法和水囊法进行超声检查。在获得清晰的食管层次、肿瘤的超声图像后，冻结超声图像进行实时分析及诊断。

　　2 结果

本组78例患者经超声内镜检查结果，食管平滑肌瘤71例，超声内镜检查为来源于黏膜肌层或固有肌层，边界清楚,包膜光整的低回声梭形或椭圆形团块，不向周围浸润生长，内部回声均匀。其中18例来源于管道5层结构中的第2层黏膜肌层，53例来源于食管5层结构中的第4层固有肌层。食管囊肿4例，其声像图特征为第3层内存在境界清楚，边缘平滑的无回声区，透声性好。3例见腔外无回声区压迫食管壁，食管的5层结构清晰，未见异常，考虑为腔外血管压迫。

　　3 治疗情况

在本组病例中，根据EUS结果，18例平滑肌瘤来源于黏膜肌层，均进行内镜下黏膜切除术，在肿瘤部位的黏膜下注入1：10000肾上腺素盐水使病灶隆起，并与黏膜下层充分分离，用圈套器套住病灶，通以高频电流顺利切除，病灶均完整切除，无一例出血、穿孔，切除肿物大小为0．5～1．5cm，送病理检查全部为起源于黏膜肌层的平滑肌瘤。术后1个月胃镜随访见切除瘢痕形成，未见肿物。另53例来源于固有肌层的平滑肌瘤，其中14例经外科手术治疗，切除标本送病理，病理均示为起源于固有肌层的平滑肌瘤，肿瘤大小约1．5～3．5cm。其余未进行治疗的患者定期随访，其中有13例已随访1年以上，未见明显变化。对4例食管囊肿采用内镜直视下穿刺抽液，然后注入少量硬化剂治疗。

　　4 讨论

食管黏膜下肿瘤在常规内镜检查中并不少见，但由于肿瘤表面覆盖正常黏膜，病理活检不易获得病理组织，所以对于黏膜下肿瘤的起源和定性诊断，常规内镜与黏膜活检往往难以取得满意的结果。对隆起不明显且范围较大者，还需与壁外压迫相鉴别。此外，体外B超由于腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体和骨骼的干扰，以及超声探头距离病变部位较远等常无法获得满意的检查结果。而超声内镜是一种将内镜与超声相结合的新型诊断技术，超声内镜的应用能很好地解决这个问题。超声内镜将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察体腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，提高了内镜和超声的诊断水平。由于探头可以接近病变，探头频率可大大提高，使图像分辨率明显提高，特别对表浅和细小病灶的显示，远优于常规超声检查［1］。超声内镜能清晰显示食管壁的层次结构，使用超声内镜对食管隆起性病变进行检查，其层次结构与组织学结构及超声回声特点有明显的对应关系［2］，如囊肿位于黏膜下层，为境界清楚，边缘平滑的无回声区，而腔外血管压迫可见腔外无回声区压迫食管壁，食管的5层结构清晰，未见异常。因此根据病灶的异常回声与消化管管壁的关系，可以对黏膜下肿瘤或源于黏膜的病灶或消化管的外压性隆起作出鉴别，还可根据其内部回声特点对病灶进行定性判断［3］。所以超声内镜是诊断食管黏膜下肿瘤的一个最好手段。超声内镜除了能对病变的来源、性质和大小作出判断外，我们还能根据其结果对病变进行治疗［4］，一般认为对来源于黏膜肌层的病变可进行内镜下治疗，而来源于固有肌层的病变，若行单纯内镜下切除，易发生穿孔。本组对18例来源于黏膜肌层的平滑肌瘤，均采用黏膜下注射生理盐水圈套切除术，所有病变均顺利切除，无一例穿孔。手术中应用肾上腺素盐水黏膜下注射可使病灶容易与黏膜下层分离并套切，减少出血和穿孔的机会。一般来源于固有肌层的病变大小约1．0cm 左右可建议定期随访，>3．0 cm的病灶一般须手术切除，本组中14例来源于固有肌层的肿瘤行外科手术治疗。超声内镜对病灶来源、性质能准确观察，减少了治疗的盲目性和治疗的风险。在超声内镜指导下对食管黏膜下肿瘤进行内镜治疗是一种安全、有效、创伤小和的治疗手段［5］。