瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉中应用的观察分析

【摘要】  目的 观察分析瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉中应用的有效性和安全性。方法 42例择期行腹腔镜胆囊切除术的病人，随机分为R组21例（瑞芬太尼组）和F组21例（芬太尼组）。麻醉诱导采用静脉注射异丙酚、维库溴铵、咪唑安定以及瑞芬太尼或芬太尼。麻醉维持采用吸入异氟醚及持续静脉泵注瑞芬太尼或芬太尼。观察诱导前、诱导后1min、气管插管后5min内及术后5min的血流动力学变化，同时观察麻醉深度、麻醉苏醒及不良反应等情况。结果 两组诱导后MAP和HR值均较诱导前下降（P<0.05）。气管插管5min内R组血流动力学变化幅度明显小于F组（P<0.05），R组的呼之睁眼和拔管时间小于F组（P<0.05），术后苏醒恢复状况也优于F组。结论 使用瑞芬太尼麻醉的腹腔镜手术病人，其血流动力学更稳定，术后苏醒恢复快，麻醉效果好、安全。

【关键词】  瑞芬太尼 芬太尼 腹腔镜手术

    Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery

    【Abstract】  Objective  To research the safety and availability of remifentanil for the anaesthesia of laparoscopic surgery.Methods  42 patients who would perform cholecystectomy were randomly and equally divided into R （remifentanil） and F （fentanil） groups. Anaesthesia induced by injecting propofol,vecuronium bromide, midazolam, reminfentanil or fentanil through the vein. Anaesthesia maintained by inhaling isoflurane and keeping on injecting remifentanil or fentanil through vein by the pump. The changes of bloodstream dynamics, anaesthesia depth, analepsia and adverse effect before and 1 min after inducing, 5 mins after windpipe intubation and 5 mins after operation were observed.Results  MAP and HR decreased after inducing in both groups （P<0.05）. Within 5 mins of windpipe intubation, the change of bloodstream dynamics in F group was more obviously than that in R group （P<0.05）. The time of analepsia and pulling pipe in R group was shorter than those in F group （P<0.05）.Conclusion  Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery can steady bloodstream dynamics and promote analepsia, which has better effect and safety.

    【Key words】  Remifentanil; fentanil; laparoscopic surgery

    瑞芬太尼（reminfentanil）是一种新型的μ受体激动剂，其半衰期极短。具有起效迅速、镇痛作用强、恢复迅速、无蓄积、后遗症少、呈剂量依赖性降低血压和心率，能有效抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，术后病人苏醒快，拔管时间早，定向能力恢复快，神经认知测试明显优于传统的阿片类药。本文旨在观察分析瑞芬太尼用于腹腔镜手术（LC）麻醉的安全性和有效性，以利于更好地应用于临床。

    1  资料与方法

    1．1  临床资料  ASAⅠ～Ⅱ级择期行LC的病人42例，男7例，女35例，年龄16～62岁。术前未长期服用阿类片药物，无肝、肾功能障碍。随机分为瑞芬太尼（R）组和芬太尼（F）组，每组各21例。

    1．2  监测指标  入室至麻醉苏醒期间连续观察MAP、HR、ECG和SpO2，观察诱导前、诱导后1min、气管插管后1～5min及术后5min的血流动力学变化，观察麻醉苏醒时间、拔管时间、离开手术室时间及不良反应等情况。

    1．3  方法  病人术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g。入室后开放静脉，常规连接好多功能无创监测仪，建立MAP、HR、ECG和SpO2监测。面罩吸纯氧3min后开始麻醉诱导，两组均静脉给予异丙酚2.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、咪唑安定0.04mg/kg，及瑞芬太尼1.5μg/kg或芬太尼3μg/kg。麻醉维持采用吸入异氟迷2%～3%以及持续静脉泵（Grseby3500）注瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）或芬太尼0.03μg/（kg·min）。手术结束时停止吸入麻醉药和瑞芬太尼或芬太尼。术中如出现收缩压<80mmHg,则静注麻黄素5mg/次；如出现心率<60次/min，则静注阿托品0.2mg/次。

    1．4  统计学处理  计量资料±s表示，两组间用t检验，计量资料用χ2检验。

    2  结果

    2．1  一般情况  两组在体重、年龄、性别等方面差异无显著性；麻醉时间分别为49±5.8min和51±5.5min，差异无显著性（P>0.05）。

    2．2  血流动力学变化  诱导前与诱导后1 min、气管插管后1～5min有明显差异（P<0.05）。术后5min血流动力学变化不大。R组术中的血流动力学相对平稳，而F组病人术中的血流动力学变化较大，不利于病人术中管理和术后恢复（见表1）。

    2．3  术后苏醒及恢复  两组病人术后的自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、离开恢复室时间、呼吸道梗阻或屏气差异有显著性，R组少于F组（P<0.05）。术后躁动F组少于R组（P<0.05）（见表2）。 表1  两组术中血流动力学比较注:两组诱导前、后比较，①P<0.05；两组插管后比较，②P<0.05表2  两组术后恢复比较注:P<0.05

    3  讨论

    腹腔镜胆囊切除手术常先全麻插管控制呼吸，但插管和人工CO2气腹易引起心血管不良反应，因此常用阿片类药来预防心血管不良反应。同时，由于该手术创伤小、时间短，要求麻醉医生使用短效、安全、在体内无蓄积的药物，以保证术中麻醉平稳，术后麻醉苏醒迅速，各种生理反射尽快恢复。异氟迷（isoflurane）作为吸入麻醉药，具有诱导及苏醒快、循环稳定、肌松良好，并有扩张冠状动脉、不良反应轻微等优点，适合于腹腔镜手术麻醉的维持［1，2］。对于阿片类药，瑞芬太尼或芬太尼对血流动力学的影响较小，其药理特性均适合用于静脉泵注，静脉泵注是静脉麻醉中比较准确、安全、有效的输注方式。虽然瑞芬太尼或芬太尼两种药物的药代谢学特性差异较大，在临床条件不可能采用完全等效的药物剂量，但据报道有可比性，同时也是临床推荐的使用剂量［1］。

    本组观察分析结果显示，瑞芬太尼或芬太尼两者在麻醉诱导时，MAP和HR均有降低（P<0.05），但这是短暂的，无需处理［2］。插管后1～5min及术后5min，芬太尼组的MAP和HR均比瑞芬太尼组增加（P<0.05），因此瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制气管插管时的心血管反应，且术后无呼吸抑制的危险，这可能与其抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关［3］。芬太尼组的术毕清醒时间明显长于瑞芬太尼组，虽然芬太尼起效迅速，但维持时间为30～60min，清除半衰期为4.2h；瑞芬太尼（reminfentanil）作为一种新型的超短效μ受体激动剂，在人体内1min左右达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异脂酶水解代谢，消除半衰期为10～20min，因此，具有起效迅速、作用时间短、镇痛强、恢复迅速、无蓄积等优点，故与其他芬太尼类似药物明显不同［4］。

    两组病人的呼吸恢复、睁眼、气管拔管、离开恢复室时间等差异均有显著性（P<0.05），瑞芬太尼组短于芬太尼组。由于病人麻醉应完全清醒才能拔管，所以芬太尼组的气管导管留置时间延长，这会增加喉头水肿的发生率，甚至造成低氧血症。芬太尼组病人拔管后出现上呼吸道梗阻、拔管后SpO2< 90％的发生率均明显高于瑞芬太尼组，主要因为芬太尼在体内代谢较慢，这对病人早期苏醒和安全极为不利。瑞芬太尼组病人出现苏醒期躁动明显多于芬太尼组（P<0.05），这可能与病人术后疼痛有关，瑞芬太尼停药后血浆浓度很快下降，病人立即会感到疼痛，而芬太尼的半衰期明显延长，即使术毕停药30min，其血浆浓度仍在疼痛浓度范围（>0.6ng/mg），因此在临床应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施［4］。本组在观察分析中没有呕吐、肌僵病例发生，可能是瑞芬太尼用量较小且复合应用咪唑安定等缘故。总之，使用瑞芬太尼的病人麻醉术后苏醒快，拔管时间早，定向能力恢复迅速，神经认知测试优于芬太尼［5］。因此，瑞芬太尼组病人在麻醉和手术不同阶段血流动力学变化更加平稳，苏醒质量优良，更适合腹腔镜等短小手术的麻醉。

【文献】
  1 Bailey PL,Egan TD，Stanley TH.Intravenous opiod anesthetics.Anesthesia,2000,334-335.

2 Alberth A,Casati A,Deni F,et al.Clinical comparison of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubatrio.Minerva Anaesthesiol,2000,66（10）:691-696.

3 Brockmann C,Raasch W.Endocrine stress parameters during TAVA with remifentanil or sufentani.Anesth Int Not Schzn,2000,35（2）:685-691.

4 Davis PJ,Finkel JC,Orr RJ,et al .A randomized,double-blinded study of remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in pediatric ambulatory surgical payients.Anesth Analg,2000,90:863-871.

5 Wilhelm W,Schaich N,Harrer J,et al.Recovery and neurological examination after remifentaniy-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery.Br J Anaesthm,2001,86:44-49.