宫颈癌术前新辅助化疗的疗效探析
[关键词] 宫颈癌；新辅助化疗；疗效
[论文摘要] 目的：探讨新辅助化疗对宫颈癌的疗效。方法：选择符合入选标准的患者20例作为对象。术前给予以铂类为基础的联合方案化疗1～2个疗程，后行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。结果：15例患者术前化疗后，宫颈局部肿瘤均有不同程度的缩小，14例临床有效，总临床反应率93.3％,12例进行了根治性手术，手术率80％。结论：宫颈癌术前新辅助化疗可改善临床症状，减小肿瘤的体积和范围，降低肿瘤临床分期，提高手术率。
巨块型(肿瘤直径＞4 cm)及局部晚期子宫颈癌已经成为目前家子宫颈癌死亡率居高不下的重要原因，加上发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高，单纯的手术和放疗对其局部控制率低、疗效差。为此，国内外学者提出了将新辅助化疗应用于子宫颈癌的治疗。我们对20例巨块型宫颈癌病人实施了术前新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)，取得了较好的治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2002年，在我院妇产科治疗的宫颈癌患者132例中，选择符合入选标准的患者20例作为治疗对象。年龄22～67岁，平均46.7岁。按国际妇产科联盟(FIGO)标准，临床分期Ⅰb期8例，Ⅱa期2例，Ⅱb期5例，其中，鳞癌13例，腺癌2例。入选标准：① 经2名以上的妇科专家检查，按国际妇产科联盟(FIGO)的分期标准进行分期确定为的Ⅰb~Ⅱb期的患者；② 治疗前均有宫颈活检病理证实为宫颈癌；③ 均为初治患者；④ 肝肾功能、血常规、心电图正常；⑤ 无严重并发症；⑥ 无化疗禁忌证。
1.2 治疗方法
12例为全身静脉给药，其中，10例鳞癌，2例腺癌，鳞癌10例，包括PIB方案(顺铂+异环磷酰胺+博莱霉素)8例，奈达铂单药1例，奈达铂联合博莱霉素1例，腺癌2例，包括顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶和顺铂联合丝裂霉素各1例。PIB方案为：顺铂(DDP)50 mg/m2，第1天；异环磷酰胺(1FO)0.6～1.2 g/m2，第1～5天；博莱霉素(BLM)20 mg/m2，剂量分5 d；行1～2个疗程，化疗后2～3周行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中若年龄＜40岁者行双侧或单侧卵巢移位术。化疗期间给予对症支持治疗。凡术后病理提示有淋巴转移、阴道残端有癌浸润者、肌层浸润、病理报告为中和（或）低分化的、累及颈管和宫旁有转移的病例术后均补充放、化疗，化疗方案同术前化疗方案，单纯累及颈管和宫旁有癌浸润者术后仅补充放射治疗。详细采集、记录术后病理资料。
1.3 疗效评价
每次化疗结束后2～3周内由专人通过监测症状体征，结合B超或MRI测定宫颈局部肿瘤缩小情况加以评估，填写化疗登记表。包括症状缓解标准评价和肿块消退标准评价。症状缓解标准：指疼痛、阴道流水及出血等，有完全缓解、明显缓解、轻度缓解、无缓解、加重。肿块消退标准，最终评估以直接肉眼观察及测量手术前病灶比较初诊时大小的变化为准。评估标准参照国际抗癌联盟(UICC)疗效判定标准，完全缓解(CR)为肿瘤体积肉眼消失且无新病灶发生；部分缓解(PR)为肿瘤体积缩小>50%且无新病灶发生；稳定病例(SD)为肿瘤体积有缩小但<50%；进展病例(PD)为肿瘤体积无缩小甚或有新病灶发生。其中CR和PR为临床有效。毒副反应：按WHO制定的化疗急性毒性反应标准记录。
2 结果
2.1 化疗前后局部癌灶大小及临床期别情况
8例Ⅰb期、2例Ⅱa期和5例Ⅱb期中，化疗前局部癌灶直径均＞4 cm，化疗后癌灶直径均缩小至4 cm以下；2例Ⅱa期和4例Ⅱb期经化疗后降期为Ⅱa期及Ⅱa期以下期别。
2.2 新辅助化疗后情况
共有12例(Ⅰb期8例、Ⅱa期1例和Ⅱb期 3例)化疗后17～25 d进行了广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中1例患者年龄23岁，同时行了左侧卵巢移位术。新辅助化疗后选择放疗3例，1例Ⅱa期者年龄为65岁，化疗效果满意，因自己放弃手术而选择放疗；1例Ⅱb期化疗后1周MRI发现宫旁浸润达盆壁，进展为Ⅲb期而行放疗。1例Ⅱb期患者入院同时发现原发性肝癌，化疗后转外科治疗，改为术后放疗手术12例，手术时间平均为3 h，术中出血平均为300 m1，留置尿管时间约为10 d，12例中无一例发生输尿管痰、尿潴留及淋巴囊肿。
术后病理报告中，中和（或）低分化的8例，淋巴结转移合并肌层浸润者3例(Ⅰb期2例、Ⅱb期1例)，累及颈管者2例(Ⅰb期1例、Ⅱa期1例)，宫旁有浸润1例(Ⅱb期)，均未发现阴道残端有癌细胞浸润，另有1例为放疗后炎性异形细胞。凡有淋巴转移、肌层浸润、病理报告为中和（或）低分化的、累及颈管和宫旁有浸润的病例术后均补充放、化疗，化疗方案同术前化疗方案，单纯累及颈管、宫旁有癌浸润者术后仅补充放射。1例Ⅰb期化疗1周期后转氨酶轻度升高，改行放疗后手术，术后经保肝治疗后转氨酶恢复正常。
2.3 随访情况
除1例为进展病例和1例因合并原发性肝癌而转外科治疗的患者外，其余患者术后或放疗后每月定期妇科门诊复查，随访至2006年5月底，所有患者妇科检查及B超检查均无异常发现。15例宫颈癌患者中，临床有效为14例，均为部分缓解，进展病例1例，总有效率93.3％(14/15)、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期病例化疗临床有效率分别为100％(8/8),100％(2/2),80％(4/5)。12例进行了手术，手术率80％(12/15)，15例病人术前共化疗20个周期，平均每例术前化疗1.3个周期，毒副反应均为轻度的骨髓抑制和消化道反应，病人均可以耐受。虽有1例出现转氨酶轻度升高，考虑对化疗药的反应存在个体差异，判断化疗在一定程度上并不影响手术顺利进行，并发症无明显增加。
3 讨论
众所周知，早期宫颈癌经典的治疗方式是广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，根据盆腔淋巴结及阴道断端病理检查结果，决定是否术后放疗。而近年来巨块型及局部晚期子宫颈癌的发病率的上升，经典的手术与放疗不能改变对其局部控制率较低、疗效较差、复发率高的现状，且增加并发症的发生。而腺癌比例的增加，患者发病年龄的日趋年轻化，使手术在宫颈癌的治疗中显得越来越重要。为改善这一现状，20世纪90年代提出了NACT，先行几个疗程化疗后再手术或放疗目的是缩小肿瘤体积和转移范围，降低肿瘤的临床分期，使原来无法手术的患者有可能进行广泛性子宫切除术。
基于上述原因，我们对经过选择的15例宫颈癌病例给予了以PIB全身静脉给药方案为基础的术前NACI，其近期治疗效果令人满意，总有效率为93.3％,手术率80％，毒副反应轻，可耐受，多为轻度的骨髓抑制和消化道反应，经对症治疗后可恢复正常。无一例出现化疗后的水电解质紊乱。结果表明，宫颈癌术前化疗的近期疗效是满意的，尤其对于控制癌前出血，减小肿瘤体积和范围，降低肿瘤临床分期，提高手术切除率，且副反应也是可以耐受的。
因此，上述结果表明，NACT对控制局部肿瘤的近期疗效十分满意。
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