经面隐窝入路面神经减压术手术配合体会
【关键词】 面瘫 面神经减压术 精密仪器 显微手术 手术室专科护理
目前，手术室护理逐渐向专科护理方向扩展。我院自2005年面神经研究室成立以来，共做经面隐窝入路面神经减压术480例，2008年实施手术130例。由于手术专业性较强，现将手术中护理体会如下。
1 面神经局部解剖与病生面神经
自延髓脑桥沟外侧部出脑，经内耳门入内耳道。穿行于面神经管，在管内有膨大的膝神经节。面神经出茎乳孔后进入腮腺实质，于腮腺内交织成丛，自该腺的前缘呈放射状发出五组分支，在面神经管内还发出鼓索、镫骨肌神经等分支。临床上常见的周围性面神经损伤，多由于面神经行经一段较长的骨性管道，炎症、创伤等引起面神经肿胀，管内无扩张的余地，使面神经受压所致。经面隐窝入路面神经减压术就是手术开放面神经骨管，释放压力，改善神经传导，恢复面神经供血，对急性重症面瘫有非常好的效果，最适合中西医、针灸保守治疗1个月以上仍无明显恢复的患者。
2 材料与方法
2.1 适应证 贝尔麻痹、外伤性面瘫、病毒感染性面瘫等周围性面瘫。
2.2 手术物品准备 耳科无菌辅料包，面神经专用基本器械及显微器械，双极及单极电烧，一次性无菌显微镜套及电钻套，神经监测电极及探针等。
2.3 手术仪器准备 进口显微镜（ZEISS NC4），进口电钻主机（STORZ 207115-20），进口神经监测仪（MEDTRONIC NIM-RESPONSE2.0），电脑编辑录制系统。
2.4 麻醉方法 全麻。
2.5 手术简要过程 取患侧耳后弧形切口，分离骨膜，乳突牵开器牵开。显微镜下用切割电钻去除乳突小房，沿面神经骨管走行进行轮廓化，以金刚磨钻将骨管前、后、外三面磨薄，显微钩针或显微刮匙剥除骨片。暴露面神经，并以无菌神经监测探针确认。如有渗血可用细小的盐酸肾上腺素棉条止血。用显微动脉刀纵向切开神经鞘膜，使之充分减压。冲洗切口，必要时填充钻下的骨粉。将止血海绵及地塞米松酸钠5 mg覆盖于神经干上。可吸收线逐层缝合切口，外耳道填凡士林油纱，绷带包扎伤口。
3 护理配合［1，2］
3.1 体位摆放原则 患者平卧，头偏向健侧。头下垫一软硅胶头圈，将耳朵置于头圈中央的空洞内，以免长时间受压。患侧肩下垫一斜坡软枕（约40°），以缓冲颈部压力。外耳道塞棉球，以防消毒液误入耳道内。一般静脉通道开放于健侧上肢（有报道下肢推注静脉麻醉药更易引起静脉炎）。
3.2 眼角膜的保护 于静脉全麻后，轻闭患者双眼，涂抹少量金霉素眼药膏，并以无菌贴膜覆盖于双眼。事实证明，此项措施对于避免消毒液的误伤及术中的机械损伤起到了显著的作用。可广泛应用于颜面部手术及俯卧位手术中。术毕轻轻剥除贴膜。
3.3 手术精密仪器的使用和保护 由于经面隐窝入路面神经减压术是一种显微手术，故对手术精细程度要求较高。可以说每一件精密仪器都是决定手术成败的必要条件，能否正常使用关系到患者的切身利益。我院引进了一系列国际先进的专科仪器，对手术配合和仪器使用管理也提出了更高的要求。现总结注意事项如下。
3.3.1 显微镜 我院使用的是ZEISS NC4型显微镜，可全方位变换角度及景深，全自动调节焦距，是手术显微镜中比较先进的一款，使用中应注意：（1）尽量固定手术间，除特殊感染不便换手术间，以免在推运过程中造成不必要的损伤，致使手术延误或损失。（2）建立严格的使用登记制度，专科专用，责任到位。（3）所有的调节镜头动作应轻柔，电源线妥善收起后将主机推至安全地点。（4）显微镜应提前安放在术者对侧，打开电源。设独立插座。（5）电源分动力及光学两部分，需要分别开启。特别注意的是，当用毕光源后，应将亮度调节降至最低，以保护内置灯泡。手术结束后，应将所有镜头收至安全角度，方可关闭动力电源。
3.3.2 电钻 我院使用的是STORZ207115-20型电钻，配以变速脚踏。（1）为了便于仪器的管理，电钻主机和摄像系统及显示器共同放置于专制带轮仪器车上，以便移动。（2）为避免电钻线与主机连接处反复拔插，造成损坏，可将另一端轻轻盘起置于下方的抽屉内。术中套一次性无菌保护套，不可有打折或硬性损伤。（3）电钻手柄高压灭菌消毒，用毕仔细清洗，并用公司提供的用喷雾对手柄进行保养，以保证机械部分的寿命。钻头上的骨末要去除干净无残留，以保证灭菌效果。（4）手术中由于电钻转速较高，应以无菌生理盐水冲洗，有助于吸走骨末及局部降温。（5）定期安排公司工程师维修保养，以保证手术正常进行，最大限度保护患者利益。
3.3.3 神经监测仪 我院使用的是美敦力NIM-RESPONSE2.0神经监测仪。监测仪的使用为手术提供了更为的依据，巡回护士应熟悉仪器的使用。（1）术前于患者头部皮下安置好相应电极，并用贴膜固定，与面板连接。（2）术中根据术者要求调节刺激强度及其他指标。（3）探针前端比较尖细，术中应与其他器械分开放置，避免压碰。术毕清洗完毕，用保护套套住探针，电极嵌于海绵上，以免受压。（4）过氧化氢低温灭菌，不可采用高压灭菌方式。（5）检测仪固定地点存放，以免损坏。3.3.4 摄像录制编辑系统 术中图像的视频采集为术者和患者提供了准确、直观、可信的技术平台，这就要求配合的护理人员熟悉电脑操作系统，做好术者的协同工作。将显微镜的图像经摄像系统呈现于显示器上，并与一台电脑主机相连，通过会声会影编辑系统，采集图像于机硬盘上，留作永久数据资料。
3.4 高频电刀及双极电凝的使用 高频电刀及双极电凝的使用同我院电刀使用常规。面神经减压术属于局部显微手术，电烧输出要求比较小，应遵循由小到大的调节原则，不可过大，以免损伤正常组织。
3.5 显微器械的保护 本手术需要显微器械20件左右，每一样显微器械前端都要加保护套（视情况用透明尿管，小飞机的硅胶管等）。置于一个专用塑料盒内（盒子可以高压灭菌），盒内有隔离固定区，供科学安放器械。术中传递时用弯盘铺多层巾，用毕及时收回，以防滑落。术中使用及清洗时与其他基本器械分开，轻拿轻放，以免造成损坏。
3.6 其他 如术中使用盐酸肾上腺素小棉条，应两人清点，以防遗漏；用盐水纱布包好磨下的骨末备用；术中经常吸走骨末，故吸引器头需要随时更换，保持通畅，利于手术顺利进行等。
4 小结
手术护不仅要求护理人员要有强烈的责任心，还要有与时俱进的科学作风。仅仅靠以前的经验谈是远远不能适应现代的医学环境的。本着对患者负责的态度，作为在一线工作的手术室护理人员，必须在熟悉手术流程的基础上，将护理工作细化。随着新技术的涌现，各手术学科专业化程度提高，对手术护理质量提出更高要求。这些新技术和新业务要求手术室护士在一般护理基础上再进行专科培训，从而使护理工作高度专业化，提高手术室护理质量。设立专科护士后，手术科室对手术室工作（物品准备、体位、仪器使用、术中配合等）的满意度有所增加。现代手术精密仪器和材料以进口为主，其中各种标识都为，护理人员应加强的学习。英语学习提高了护士素质，增进了医护间的信任与合作，拓宽了护士的知识面，促进了学科的［3］。设立专科手术配合流程册。对于专业性比较强的手术，术前应仔细阅读流程的详细内容，做好手术前的仪器及器械准备，保证手术护理配合质量。高质量的配合是每一例手术成功的基础，是每一位护理人员应该达到的理想目标。（志谢:感谢北京世纪坛面神经研究室主任李健东博士！）
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1 王彩云，赵学红.手术室设立专科护士的做法与成效.中华护理杂志，2004，39（11）：862-864.
2 王芝芳，安锦慧，陈静，等.相对固定洗手制度的临床实践.实用护理杂志，2001，17（4）：31.
3 林慧梅.在护理工作中提高护士英语水平的探讨.中华中西医杂志，2004，5（19）：320.
