林可霉素联合地塞米松导致低钾血症型周期性麻痹

     林可霉素作为中小、基层最常用的抗生素之一，随着临床应用范围的扩大以及人们对药物不良反应重视程度提高，近年来有关林可霉素的不良反应报道日渐增多。林可霉素常见不良反应有胃肠道反应，过敏性休克，伪膜性肠炎，肝肾损害等。林可霉素联合地塞米松可以诱发低钾血症型周期性麻痹个案报道也时有耳闻。 我们对我院3例林可霉素联合地塞米松诱发低钾血症患者的临床特点、发病机制及防治对策进行探讨和分析，报告如下。
1临床资料
1·1病例选择:本组3例患者符合低钾血症的诊断标准,无合并原发或继发性醛固酮增多症,无家族性低钾周期性麻痹,无甲状腺功能亢进等其他内分泌疾病,用药前肾功能及血钾均正常。
1·2病例资料：病例一患者男，28岁，以“咽痛2天，四肢无力2小时”之主诉入院。2天前患者因为咽痛同时伴有发热，测体温38.5，在私人诊所就医，给予肌注林可霉素0.6，地塞米松10毫克，于2小时前出现双下肢麻木无力，不能行走，逐渐蔓延至上肢，不伴头晕，头痛，急抬至来我院，以“低钾性麻痹”收住。既往无周期性麻痹的病史，无周期性麻痹的家族史，无高血压病史及肾病史。查体：体温36 脉搏 92次/分 呼吸 23次/分 血压110/70mmHg 神志清，精神可，咽红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（—）。双上肢肌力三级，双下肢肌力二级，肌张力低下，膝腱反射，肱二，三头肌腱反射正常。病理征（—）。血清电解质示钾  3.2mmol/L 钙 1.99 mmol/L 钠 1.35 肾功正常。血常规， 头颅CT未见异常。心电图提示低钾。入院诊断：1。低钾性麻痹；2. 上呼吸道感染 入院后给予补钾，抗感染，病人四肢无力很快改善，血清钾复查4.5mmol/L，住院一周痊愈出院。出院后随访无复发。
      病例二患者男，42岁，以“咳嗽2天，四肢无力半小时”之主诉入院。2天前患者受凉后出现刺激性干咳，无痰在私人诊所就医，给予肌注林可霉素0.6，地塞米松10毫克，于半小时前出现双下肢麻木无力，不能行走，逐渐蔓延至上肢，不伴头晕，头痛，急抬至来我院，以“1.低钾性麻痹2.上呼吸道感染”收住。既往体健，无周期性麻痹的病史，无周期性麻痹的家族史，无高血压病史及肾病史。查体：体温36.5 脉搏 102次/分 呼吸 24次/分 血压120/70mmHg 神志清，精神可，咽红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率102次/分，心律齐，心音低下，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（—）。双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力低下，膝腱反射，肱二，三头肌腱反射正常。病理征（—）。血清电解质示钾  3.0mmol/L 钙 1.99 mmol/L 钠 1.45 肾功正常。血常规 白细胞 12.0×109个/L 中性粒分类 76℅头颅ct未见异常 心电图提示低钾。入院诊断：1。低钾性麻痹；2. 上呼吸道感染 入院后给予补钾，抗感染治疗，病人四肢无力很快改善，血清钾复查4.5mmol/L，住院一周痊愈出院。出院后随访无复发。
      病例三患者男，38岁，以“全身乏力2天，头晕四肢无力半小时”之主诉入院。2天前患者无明显诱因出现全身乏力，在私人诊所就医，给予静点复方氨基酸250ml后出现寒战高热，测体温39.8,以为“感冒”，静点5℅葡萄糖加林可霉素1.8，地塞米松10毫克，于半小时前出现头晕，眼花，胸闷，出冷汗，四肢感觉麻木及肢体疼痛、无力。以后自下肢开始向上蔓延，以下肢为重，双侧对称，不能行走，伴有恶心，呕吐一次，测血压60/40 mmHg急抬至来我院，以“1.过敏性休克 2.低钾性麻痹”收住。既往无周期性麻痹的病史，无周期性麻痹的家族史，无药物过敏史，无高血压病史。查体：体温35.5 脉搏 112次/分 呼吸 25次/分 血压60/40mmHg 神志清，精神差，烦躁不安，皮肤湿冷，咽不红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率112次/分，心律不齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（—）。双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力低下，膝腱反射，肱二，三头肌腱反射正常。病理征（—）。血清电解质示钾  3.2mmol/L 钙1 .89 mmol/L 钠 1.45 肾功正常。血常规 白细胞 12.0×109个/L 中性粒分类 76℅头颅ct未见异常 入院诊断：1.过敏性休克 2.低钾性麻痹； 入院后患者一直无尿，给予快速补液，皮下注射肾上腺素，抗过敏，补钙，抗感染治疗，患者血压回升，但复查血清钾降低，给予补钾，入院14小时患者突然胸闷，气短，血压下降，心跳骤停，经抢救无效死亡。血清钾复查为1.9 mmol/L，死亡原因考虑为药源性低钾血症引起的心跳骤停。
2.临床特点：三例患者中，均为男性，年龄在 28～ 42岁之间，平均 36岁，既往均健康，无周期性麻痹的病史，两例因上呼吸道感染发热，一例因输液反应静脉滴注洁霉素联用地塞米松 ，用量60毫克至180毫克，用药 0.5～ 2.0小时内发病。三者均在私人诊所用药，一例用药量偏大，应用洁霉素后均有不同程度的肢体感觉麻木及肢体疼痛、无力。以后自下肢开始向上逐渐累及上肢，这与郝林军的报道相同[1]。除一例死亡外，经补钾等治疗后肢体无力消失，无后遗症，无复发。3.发病机制：林可霉素又称洁霉素，其作用机理属抑菌剂，主要抑制细菌细胞蛋白质的合成，作用部位在核糖核蛋白体50S亚基上。临床主要用于敏感菌引起的各种感染。由于其价格低廉，又不需做皮试，故在临床应用广泛，特别是中小、基层已作为最常用的抗生素之一，随着临床应用范围的扩大以及人们对药物不良反应重视程度提高，近年来有关林可霉素的不良反应报道日渐增多。现有资料提示，林可霉素注射液可引起严重的低钾血症。[1]郝林军等报道洁霉素致低钾型周期性麻痹5例，因上呼吸道感染静脉滴注洁霉素，剂量 30～ 40mg/kg，用药 0.5～ 2.0小时内发病。其中 3例有类似用药史及发病史 2次，另 2例均有 1次类似的用药史及发病史。 5例均为单一输用洁霉素后出现低钾周期性麻痹。[2]李鸣凤在药物不良反应杂志上也曾有相似6例报道。[ 3]林可霉素，青霉素等抗生素类据研究主要可能是它们与肾小管细胞受体酸性磷脂结合，改变了细胞膜磷脂代谢而影响了细胞膜对阳离子（钾）的通透性，使钾排出增多。
      从地塞米松的作用机理来看，地塞米松属糖皮质激素类药物的一种。由于糖皮质激素受体与盐皮质激素受体在肾脏的远端小管起始部和皮质部集合小管的主细胞结构十分相似，它们均可分别与糖或盐皮质激素相互结合。当血中糖皮质激素浓度增高时，其与盐皮质激素受体的结合率也相应增加，从而因为置换作用导致血液中盐皮质激素的升高，产生保钠排钾作用。但在实际情况下，由于肾脏具有11β羟类固醇脱氢酶，它可以阻碍糖皮质激素与盐皮质激素相互结合，所以糖皮质激素对水盐代谢的影响较弱，仅有轻度的潴钠和排钾作用。此外由于糖皮质激素能增加肾小球滤过和拮抗利尿的作用，可以减少肾小管对水的再吸收，在使尿量增加的同时，使体内的钾离子大量流失，造成血钾的降低。因此若长期使用该类药，可以导致低血钾。
      由于致病药物、低钾血症形成时间的长短及伴随的情况如脱水，其它电解质紊乱、体液pH改变与组织器官缺氧等情况的不同，药源性低钾血症的临床表现及其严重程度会有所不同。若低钾血症是在短时间内发生则临床症状出现迅速且严重，有的甚至发生猝死，已有药源性低钾血症引起死亡的报道（甘珀酸钠、阿米卡星）。皮质激素正常剂量反复或长期使用、大剂量使用或与同类药物合用发生低钾血症比较常见，又如与其他潜在致低钾血症的药物（葡萄糖、胰岛素、庆大霉素、林可霉素、克林霉素、 阿米卡星、青霉素、利尿剂、复方甘草合剂等）合用则更易发生。
4.防范措施：
      为防止严重不良反应的重复发生，要求有关部门加强对基层医院和私人诊所的有效监管，提醒基层临床医师严格掌握适应症，避免因为皮试问题滥用林可霉素和糖皮质激素，加强临床用药监护，尤其是对血清钾的监测。鉴于林可霉素能诱发低钾血症，尤其是和地塞米松联用时可导致严重的低钾血症，临床应用时要合理联用药物，避免与其他潜在致低钾血症的药物联用，如庆大霉素、克林霉素、 阿米卡星等。在抢救休克合并低钾血症时即使患者无尿也要适当早期补钾。严格遵循药品使用说明书规定的用法用量，避免超量、过速静脉滴注，需要联合应用时应注意监测血钾，并给予及时补钾。 
 
1郝林军 王雪梅 洁霉素致低钾型周期性麻痹5例 包头医学 2000年03期
2 李鸣凤 等 林可霉素静滴致四肢无力伴低血钾6例  药物不良反应杂志 2005年7卷6期
3 王家珍等 药物诱发低钾血症的临床分析 四川医学 2006年1月第27卷（第1期）