关于真菌性角膜炎的综合治疗
[关键词] 真菌性角膜炎 综合 清创术
[论文摘要] 真菌性角膜炎按病因学分为内因性和外因性两类。内因性与机体免疫功能下降有关，常为白色念珠菌感染，多见于老年人，以欧美国家多见；外因性与农业性外伤有关，如树枝、稻草、草杆等擦伤或剔除泥土、沙石等角膜异物后，常为曲霉菌和镰刀菌感染，国内以外因性多见。本文简述真菌性角膜炎的治疗方法。
近年来，由于抗生素、皮质类固醇的滥用和角膜接触镜的出现，真菌性角膜炎的发病率呈逐年上升趋势，已占到化脓性角膜感染的46.7%[1]。目前对于本病多提倡一般治疗、药物治疗及与外科手术紧密结合，以提高治愈率。
1 一般治疗
口服维生素C、维生素B2及非特异性抗感染药物；局部应用上皮生长因子以促进溃疡修复；局部散瞳以减轻炎症反应；局部热敷又是一种重要措施，热敷可促进血液循环，丰富的血供在增加营养的同时，可清除病原体，加快药物循环，促进溃疡愈合。
2 药物治疗
目前尚缺少广谱、高效的抗真菌药物，多烯类和唑类是常用的两种药物。
2.1 多烯类
体外实验证实，多烯类是目前抗丝状菌及酵母菌活性最高的药物[2]，抗菌谱广，系通过与细胞膜中麦角固醇结合，使细胞膜通透性及电解质平衡改变导致真菌停止生长。
2.1.1 匹马霉素匹马霉素对各种丝状菌及念珠菌效果好，抗镰刀菌作用比两性霉素B强，有效率为81%～85%，而酵母菌有效率为75%。缺点是混悬液角膜穿透性差，对深部感染效果欠佳。
2.1.2 两性霉素B对曲霉素、念珠菌及新型隐球菌抗菌活性强，适用于合并前房积脓者，缺点是不能透过血-眼屏障，不溶于水，角膜内穿透性差且内眼不吸收，静脉用药毒性大。
2.1.3 特比奈芬特比奈芬是第二代烯丙胺类药物，通过抑制真菌细胞膜中的角鲨烯环氧化酶，导致麦角甾醇的缺乏及细胞内角鲨烯的聚集，使真菌死亡。由于它对哺乳动物的环氧化酶抑制作用比对真菌环氧化酶的抑制作用低1 000倍，不抑制细胞色素P450酶，对人体内分泌和药物代谢无影响，抗菌谱广，对曲霉菌和镰刀菌的抗菌作用明显优于咪唑类化合物，口服方便且不受年龄、饮食影响，但缺点是滴眼液难溶且刺激性强。
2.2 咪唑类药物
2.2.1 咪康唑广谱，对念珠菌和曲霉菌有效，但其眼内穿透性差，局部应用疗效差。
2.2.2 酮康唑通过抑制细胞脂类的合成而使通透性改变，从而导致细胞内营养物质的缺乏，抑制真菌生长，口服吸收好，对镰刀菌、白色念珠菌、隐球菌及芽生菌均有效。
2.2.3 伊曲康唑对曲霉菌、念珠菌、隐球菌及组织胞浆菌等能强有力地抑制，口服易吸收，但其水溶性差，无静脉及滴眼剂型，长时间使用尚需注意心、肝、肾毒性反应。
2.2.4 氟康唑系第三代双三唑类药物，通过抑制细胞膜上麦角固醇的生物合成从而损害其结构和功能，同时使细胞内过氧化物大量堆积，造成真菌死亡，是目前唯一的水溶性抗真菌药，易透过血-脑屏障而迅速分布和进入房水、玻璃体、脉络膜和视网膜中，可静脉滴注及局部用药，半衰期长达48～72 h，对深部感染尤其是念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染疗效好。
3 手术治疗
3.1 角膜清创术
角膜清创术术式简单，易于操作，适用于病灶较小、仅侵犯浅层者。优点：清创标本可直接镜检，便于迅速诊断，直接清除病原，去除坏死组织，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用，使药物通透性增加。
3.2 角膜清创术联合结膜瓣遮盖术
角膜清创术联合结膜瓣遮盖术适用于溃疡面积较大者。清创病灶后覆盖结膜瓣，对溃疡面起到机械性保护作用的同时，使氧气减少，真菌生长环境遭到破坏，以致真菌繁殖减慢或停止；同时，结膜瓣提供了丰富的血供，增加了角膜营养，血液中的巨噬细胞清除病原体，局部抵抗能力增强；药物通过血液循环直接作用于溃疡表面，增强了对真菌的杀伤力；还作为一种生物刺激提供活性纤维细胞参与角膜的修复，促进健康组织的生长，缩短病程[3]。手术可分为桥状和帽状两种形式，关键在于结膜瓣一定要薄，不能过紧，否则术后易脱落或回退导致手术失败。
3.3 板层角膜移植术（LKP）
导致角膜感染的不同菌种在角膜中的生长方式不同，即使是合并前房积脓的真菌性溃疡，多数前房积脓的培养结果为无菌性[4]，因此，对于镰刀菌所致的表层型或其他菌种感染，病变未达后弹力层者，应首先考虑板层角膜移植。手术的关键是要反复剖切直到后弹力层附近，并仔细观察有无病灶残留和内皮斑，若存在，当果断改行穿透性移植；若无则需以氟康唑反复冲洗剖切面后移植。术后需严密观察，若植床出现浸润，则需在感染扩大到植出范围外之前，改行穿透性角膜移植。
3.4 穿透性角膜移植（PKP）
PKP是目前较理想的手术方法，适用于药物无效且感染深达全层、溃疡穿孔或LKP术后复发者。手术的关键是要彻底切除病变组织，范围应超过病变边缘的0.25～0.50 mm，并用0.2%氟康唑冲洗干净前房积脓，术后继续应用抗真菌药物。术后可用1%环孢素A滴眼液预防免疫反应。
目前，真菌性角膜炎多采用综合治疗，即将药物与手术紧密结合，一般治疗不容忽视，药物治疗的关键是针对不同菌种选择有效的抗真菌药物；手术成功的关键在于严格手术适应证，正确选择手术时机及术式，围术期用药也应掌握时机，尤其是激素的应用。
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[1]邓新国,吕雪芳,庞广仁,等.312例化脓性角膜溃疡的病因和病原分析[J].眼科研究，1995,13(2):110-113.
[2]曾庆延.抗真菌治疗及其在眼科的应用进展[J].国外医学·眼分册,2003,27（3）:75.
[3]周祖嬚.霉菌性角膜炎[J].国外医学·眼科学分册,1991,15(1):23.
[4]谢立信.真菌性角膜炎[J].中华眼科杂志,2003,39(10):638-640.
