中药结合视网膜光凝治疗糖尿病性黄斑水肿

摘要：目的 评价视网膜光凝结合中药糖尿病性黄斑水肿的疗效。方法 156例196眼糖尿病性黄斑水肿的患者接受视网膜光凝治疗，其中81例96眼联合服用中药，比较两组患者治疗前后检查视力、眼底以及眼底荧光造影。结果 光凝联合中药治疗组视力改善优于单纯光凝组，黄斑水肿吸收快于对照组。结论 视网膜光凝联合中药治疗糖尿病性黄斑水肿疗效较好。

关键词：糖尿病性视网膜病变  中西医结合  激光光凝     黄斑水肿

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病的严重并发症之一，而糖尿病黄斑水肿（DME）是DR的特殊类型，是影响视力的重要原因之一。虽然，目前对于黄斑水肿的治疗方法不断推陈出新，但视网膜激光光凝由于疗效肯定，成为治疗的首选方法，但我们也发现视网膜光凝也存在不足之处，因此我们在给予视网膜光凝的同时结合中药口服取得了较好的疗效，现报告如下：

1  临床资料   2004年1月至2006年12月根据眼底检查和眼底荧光造影确诊为糖尿病性黄斑水肿的患者122例196眼。其中男51例78眼，女71例118眼。年龄28~71岁，平均60.4岁，糖尿病病程1~20年。糖尿病黄斑水肿根据美国ETDRS研究组的定义：有临床意义的黄斑水肿包括：1.视网膜水肿增厚，黄斑中心500μm以内或包括它在内的视网膜。2.硬性渗出侵犯黄斑中心500μm区之内。3.病变位于黄斑区周围，但有部分病变侵犯黄斑中心1DD之内⑴。所有患者均经过FFA检查确诊，并排除缺血性黄斑病变，并将水肿分为局限水肿、弥漫水肿，囊样水肿，随机分为光凝组100眼，光凝+中药组96眼，两组治疗前差异无显著差异（X2=0.45，P>0.05）。

表1：治疗前，两组患者水肿情况比较

组别	局限水肿	弥漫水肿	囊样水肿	合计
光凝组 光凝+中药组     合计	23 24 49	39 36 75	39 34 72	100 96 196

2. 治疗方法

所有病例均根据FFA结果分别采用局部视网膜光凝或全网膜光凝。治疗组在接受光凝的同时联合口服中药。激光机采用美国HGM倍频532激光器。治疗前检查视力，散瞳眼底检查和眼底荧光造影。治疗后每2周检查视力和眼底，3个月和6个月后复查眼底荧光造影。

2.1 视网膜光凝

局部光凝：封闭黄斑周围渗漏的微血管瘤和毛细血管，能量0.08~0.18mj，光斑直径50~100μm，曝光时间0.1~0.15秒，光斑反应为Ⅱ级。格栅光凝：距中心凹500μm开始向外，先用100μm直径大小光斑围绕中心凹做2~3排环型光凝并与外围光斑连接，注意保留乳斑束的位置，光斑反应I级。全网膜光凝：对于严重增殖前期和增殖期的糖尿病性视网膜病变，采用次全网膜光凝或全网膜光凝。激光参数：光斑直径后极部100~200μm，中周部致赤道部200~300μm，赤道部至周边300~500μm，曝光时间0.1~0.3秒，Ⅱ~Ⅲ级光斑，可分3～4次完成，每次间隔1周。每次光凝数300~500点，共1500~2000点。

2.2 中药；

生芪60g，地龙10g，葛根30g，赤芍10g，川芎10g，泽泻20g，茯苓30g，苍术10g，三七粉3g。随证加减：阴虚燥热加天花粉30g，玄参10g，知母10g，阳虚加肉桂10g，淡附片10g。每日一剂，水煎分2次服用。30天为一疗程。根据情况服用1~3疗程。

3 结果：疗效判定：视力上升≥2行为提高，上升1行或不变为稳定，视力下降为下降。

表2：2组后视力比较

组别	总眼数	提高	稳定	下降
光凝组 光凝+中药组	100 96	18 31	60 54	22 11

  注：组间比较，X2=5.394，P<0.05

    表3：2组黄斑水肿吸收时间比较（—X±S，周）

组别	n	吸收时间
光凝组 光凝+中药组	100            96	6.11±1.82        4.89±1.43

t=5.23，P<0.05

4、讨论

糖尿病性黄斑病变是造成糖尿病患者视力下降的重要原因。目前将糖尿病性黄斑病变分为局限水肿、弥漫水肿、囊样水肿和缺血性黄斑病变。局限水肿一般是由黄斑微血管瘤、局限性毛细血管渗漏或局限的IRMA渗漏引起。弥漫水肿和囊样水肿则由于广泛扩张的毛细血管渗漏或脉络膜毛细血管渗漏而来。由于DME可发生于糖尿病的各个期间，即使是视力良好的患者也可存在DME，因此它的治疗时机和方法与糖尿病性视网膜病变有较大区别。美国ETDRS研究组报告对黄斑水肿采用焦点光凝或格栅光凝可减少有临床意义的黄斑水肿，从而避免视力下降⑵⑶。但我们也应看到，视网膜光凝是一种破坏性治疗，光凝后的视网膜会留下永久性的瘢痕。而且光凝术是有一定的适应症：黄斑中心凹500μm内是禁止光凝，对于黄斑供环破环造成黄斑缺血者也不宜激光。黄斑区水肿的吸收必须依靠视网膜自身的转运完成。

祖国医学中没有明确提出“黄斑水肿”的病名，目前我们认为本病属消渴病兼证，《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，《诸病源候论》谓“经络痞涩，水气停滞”，《血证论》曰“瘀血化水，亦发为肿”。这就说明，黄斑水肿应从脾肾而治，其病机为气阴两虚，瘀血阻络。因此在辨证施治的基础上给予补气利水、活血化瘀之剂，因此，我们将采用大剂量的黄芪为主，地龙、川芎、赤芍为辅的组方，从临床药理看均具有可改善视网膜微循环、提高组织对缺氧的耐受性、抑制血小板聚集、降低血液黏度、抑制组织增生和改善糖、脂代谢等。从本组观察结果来看，光凝联合中药治疗组视力恢复优于单纯光凝组，两者差异显著（X2=5.394，P<0.05），黄斑水肿的吸收也快于单纯光凝组，两者有显著差异（t=5.23，P<0.05）。我们认为激光在减少视网膜耗氧的同时通过中药的利水渗湿作用进一步促进了黄斑水肿的吸收。由于黄斑水肿吸收的快慢对糖尿病性视网膜病变的视力预后有重要意义，尤其中心凹附近的水肿对视力的影响最大，而这恰恰是不能进行激光的部位。因此，就视网膜光凝和中药联合运用是一种合理有效的治疗手段。