缺血后处理对急性心肌梗死患者介入治疗

　　[关键词]后处理；缺血；再灌注；急性心肌梗死

    [论文摘要]目的 研究缺血后处理对急性心肌梗死患者介入后冠状动脉血流速度及预后的影响。方法选取12 h内接受急诊冠状动脉介入治疗的心肌梗死患者92例，分为两组：单纯再灌注组和缺血后处理组，测定校正11MI帧数(cTFc)、血肌酸磷酸激酶(cK)、肌酸磷酸激酶同工酶(cK-MB)、丙二醛(MDA)，术后8周测定室壁运动记分。结果 缺血后处理组cTFc明显高于单纯再灌注组[(25.38±5.35) vs 29.23±5.54，P<0.05]；cK与cK-MB峰值明显低于单纯再灌注组[(1236.57±813.21)U/L vs (1697.36±965.74)U/L，P<0.05；(116.92±75.83)U/L vs (172.41±92.64)u／L，P<0.05]；缺血后处理组术后各时点MDA水平均低于单纯再灌注组。术后8周缺血后处理组室壁运动恢复优于单纯再灌注组[(1.20±0.22) vs (1.32±0.25)，P<0.05)]。结论缺血后处理可以改善介入治疗后冠状动脉血流速度，减少自由基的生成，改善心功能。 
　　 
　　 
　　缺血预处理是保护缺血心肌、减轻再灌注损伤的一种有效措施。但由于预处理需在心肌缺血前进行，因此限制了它的临床应用。近来，动物实验表明，一种新的干预措施，即缺血后处理也可起到心肌保护作用。笔者在临床上应用缺血后处理，观察了急性心肌梗死(AMl)患者介入治疗后，冠状动脉血流速度及心功能的恢复情况。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 
　　 
　　选取本院2003年12月至2005年12月入院的AMI患者92例，在发病12 h内接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，其中男61例，女31例，年龄(63.914±8.96)岁。所有患者随机分为两组：单纯再灌注组和缺血后处理组。AMI的诊断依据为2001年12月中华医学会心血管病学会分会提出的诊断标准。排除标准：(1)有陈旧性心肌梗死病史；(2)PCI治疗史、冠状动脉搭桥史；(3)有慢性心功能不全病史。参与本研究的患者均签署了书面知情同意书。 
　　 
　　1．2方法 
　　 
　　1．2．1 冠状动脉介入治疗及缺血后处理 所有患者均在发病12 h内以Judkins法行冠状动脉造影，确定冠状动脉病变支数和梗死相关动脉(IRA)，并对IRA行PCI术。再灌注开始1 min内，缺血后处理组给予30 s再灌注/30 s再闭塞(通过球囊反复充气/放气实现)的3次循环后，再给予持续再灌注。PCI成功标准：IRA远端血流TIMI 3级，残余狭窄<20％，无严重并发症(死亡、再梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)发生。 
　　1．2．2冠状动脉血流速度的评价 校下TIMI帧数(cTFC)的：IRA前向血流达到TIMI 3级后，冠脉内给予硝酸甘油200μg，行冠状动脉造影测定CTFC。 
　　1．2．3心肌酶测定第1天每2 h抽血一次，第2到3天每12 h抽血一次，采用自动生化分析仪测定肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(cK-MB)，观察其峰值，监测酶学动态变化。 
　　1．2．4 血浆丙二醛(MDA)测定 在入院即刻、再灌注后1、4、8、24、48 h和7 d各取静脉血各2ml，采用硫代巴比妥酸(TBA)分光光度比色法测定血浆MDA水平，试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所。 
　　1．2．5二维超声心动图测定室壁运动记分术后8周行二维超声心动图检查，评价室壁运动情况。采用左心室16段划分法，室壁运动情况评价如下：运动正常＝1；运动减低＝2；运动消失＝3；矛盾运动＝4，室壁瘤＝5。正常心室壁运动记分指数应等于1。 
　　1．2．6入选患者的干预 给予常规治疗方案、冠状动脉造影和介入治疗及缺血后处理干预、冠状动脉血流速度的评价、超声心动图检查、心肌酶及丙二醛检测采用盲法。
　　1．3统计学分析 
　　 
　　连续性变量采用均数±标准差(χ±s)表示，采用成组t检验；分类变量用百分数表示，采用χ检验或Fisher精确概率检验法。以P<0.05为差异具有统计学意义。 
　　2 结果 
　　 
　　两组间年龄、性别、侧支形成情况、冠心病危险因素、单支血管病变率、血压、心率、PCI前TIMI血流分级、接受PCI的时间等差异均无统计学意义。两组患者CK峰值、CK-MB峰值，可见缺血后处理组CK和CK-MB峰值均明显低于单纯再灌注组。两组患者MDA水平，可见MDA时程特点为再灌注后1 h达峰值，而后逐渐下降，术后48 h仍高于人院水平。缺血后处理组患者术后各时点MDA水平均低于单纯再灌注组。 
　　两组患者CTFC与术后8周WMSI值见表3，从中可见缺血后处理组CTFC与WMSI均较单纯再灌注组低，提示缺血后处理组有较快的冠状动脉血流及较好的室壁运动恢复。 
　　 
　　3讨论 
　　 
　　Murry等提出了缺血预处理的概念，证实它是保护缺血心肌的一种有效措施。缺血后处理是指心肌缺血后，在长时间的再灌注之前进行的数次短暂再灌注/缺血的循环，研究证实它能改善缺血再灌注心脏的功能、缩小梗死面积。 
　　缺血预处理和后处理有共同的心肌保护机制：抑制再灌注早期的氧自由基产生、钙超载、线粒体通透性转换孔道(MPTP)开放以及促进一氧化氮合酶的表达、KATP通道的开放。目前认为氧自由基通过脂质过氧化作用介导心肌细胞的损害是心肌再灌注损伤的主要机制之一，研究发现再灌注心肌线粒体膜成分明显改变，心磷脂显著减少，并与MDA产生相关。心肌缺血再灌注损伤、PCI导致的动脉壁斑块破裂、心肌收缩功能损伤、心脏负荷增加等可能是导致MDA增加的主要原因。本研究发现，MDA峰值出现在再灌注后1h，此后缓慢下降，说明氧自由基的生成、脂质过氧化在再灌注后1h达到高峰。缺血后处理组患者在各时间点MDA水平均低于单纯再灌注组。 
　　心肌有效再灌注取决于心肌微循环的有效能量供给，心外膜血管TIMI血流达到3级的患者，有25％～30％心内膜微血管并未得到有效灌注。CTFC是利用x线数字减影动脉造影机器测量造影剂流经单位血管帧数的客观指标。CTFC的高低可以反映微循环损伤的程度。缺血后处理可以通过抑制氧自由基生成，抑制中性粒细胞聚集等保护再灌注心肌。国内外对于缺血后处理对心肌梗死患者血流速度的影响研究较少。本研究发现，缺血后处理组CTFC明显高于单纯再灌注组，提示缺血后处理可以增加冠状动脉复流速度，改善心肌微循环供血。缺血后处理组的CK、CK-MB峰值低于单纯再灌注组，术后8周室壁运动记分优于单纯再灌注组，显示缺血后处理可以通过改善冠状动脉血流减少心肌梗死面积。 
　　氧自由基的大量产生、钙超载、MPTP的开放均是发生在缺血后再灌注的初期，Kin和Yang等分别于鼠和兔的在体缺血再灌注模型中发现，在再灌注数分钟之后再行后处理，其心肌保护作用会消失，可见再灌注的初期是后处理发挥心肌保护作用的关键时期。笔者在再灌注初期(1 min内)给予患者缺血后处理干预，发现后处理组的冠脉血流速度、MDA水平、心肌酶学指标均优于单纯再灌注组。 
　　缺血后处理能在心肌缺血发生后再灌注之前进行，在临床上易于实施，因此具有比预处理更广阔的应用前景。