椎弓根钉系统加后外侧植骨融合术治疗腰椎滑脱症
作者：黄勇江 肖建德 邹季 陈扬
【摘要】 目的：评价椎弓根钉系统加横突间植骨腰椎滑脱的疗效。方法：对 2001 年 4 月 - 2006 年 1 月我院收治的 96 例腰椎滑脱患者（平均 50 岁；其中退变型 78 例，峡部型 18 例；所有患者滑脱度为Ⅰ至Ⅱ度）行椎弓根螺钉系统滑脱复位并后外侧植骨融合治疗。随访时观察患者术前、术后的滑脱率、 复位率、 椎间隙高度、椎间孔高度、植骨融合率。结果：全部病例随访 2 ~ 7 年，临床疗效满意率 82.3%；复位率为 79.6%；植骨融合率为 87.5 %；术后与术前比较，滑脱率、椎间隙高度、 椎间孔高度有明显改善（P < 0.01）。结论：椎弓根钉系统加后外侧植骨融合术治疗腰椎滑脱症是一种、有效的术式。
【关键词】 腰椎滑脱；后外侧植骨融合；椎弓根螺钉
腰椎滑脱患者常合并腰椎管狭窄，治疗方法主要是滑脱椎体的复位、马尾神经及神经根的减压、固定和融合不稳定的脊椎。治疗中对于是否复位及融合方式的选择仍存有一定的争议。我们对 96 例不稳定性腰椎滑脱作回顾性分析，并对相关问题加以探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2001 年 4 月 - 2006 年 1 月我科收治患者并随访资料齐全者96例。其中男 44 例，女 52 例；年龄 42~69 岁，平均 50 岁，病程 1~14 年，平均 6 年。按 wiltse[1] 分类和 Meyerding[2] 分度，退变型 78 例，其中男 36 例，女 42 例。其中 L3~L4Ⅰ度10例；L4~L5Ⅰ度 22 例，L4~L5Ⅱ度 6 例；L5~S1Ⅰ度 30 例，L5~S1Ⅱ度 8 例；L4~L5 和 L5~S1 均Ⅰ度滑脱 2 例；峡部裂型 18 例，其中男 8 例，女 10 例。L4~L5Ⅰ度6例，L4~L5Ⅱ度 2 例；L5~S1Ⅰ度 8 例，L5~S1Ⅱ度 2 例。
1.2 临床资料 所有患者均有长期严重的下腰痛，伴一侧或两侧的下肢放射痛。82 例患者有间歇性跛行，58 例患者有单侧或两侧神经根性症状，主要表现为下肢相应神经支配区域的疼痛或麻木，45 例患者出现 L5 或 S1 支配的肌肉的肌力下降，直腿抬高试验阳性 49 例，踝反射减弱或消失 48 例，膝反射减弱或消失 41 例。12 例合并马尾综合征，表现为肛门、膀胱括约肌受累，不同程度的尿失禁。患者术前均行腰椎正侧位、双侧斜位及过伸过屈侧位片，提示腰椎Ⅰ~Ⅱ度滑脱，其中峡部裂型 18 例，均为相应椎体双侧椎弓根峡部裂；动态侧位 X 线摄片证实所有患者病变节段相邻椎体成角差值 > 100 或相邻椎体水平位滑移距离 > 4 mm，提示病变节段合并腰椎动力性不稳。CT 检查发现所有患者均存在不同程度的椎管狭窄、小关节退行性增生肥大并黄韧带增厚的改变、其中椎间盘突出或脱出者 28 例。必要时加 MRI 检查，均证实有不同程度侧隐窝狭窄和（或）中央椎管狭窄。
1.3 治疗方法 所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断，且经正规保守治疗 6 个月以上无效，严重影响其工作和生活质量。根据患者术前临床症状、体征和影像学表现对出现症状的节段进行手术减压和内固定。其中单节段减压固定 84 例；2 节段减压固定 10 例；3 节段减压固定 2 例。其中用 USS 椎弓根螺钉固定 51 例；用 GSS 椎弓根螺钉固定 45 例。
手术方法：患者俯卧位，全麻或连续硬外麻醉下行后正中切口显露，显露病变节段的双侧椎板，按常规在融合节段内的椎弓根内以“人字嵴”法定位分别拧入直径 6.5 mm 或 7.0 mm 的椎弓根螺钉，经 C 臂机证实位置正确后进行椎管减压，松解神经根，清除局部增生的纤维瘢痕组织及骨性纤维组织，必要时可切除小关节部分内侧壁扩大侧隐窝，并达到彻底松解相应神经根的目的。然后连接纵向杆，旋紧提拉椎弓根螺钉的螺母使滑脱椎体复位， C 型臂 X 光机透视确定复位满意后锁固。然后在双侧横突间、小关节外侧的骨质面上去皮质化，植入髂骨条和椎板减压咬下的碎骨块。其中 37 例病人还加用了同种异体骨。冲洗伤口，伤口止血后，留置负压引流管，缝合切口。术后伤口留置负压引流管 48 h 拔除，14 d 左右拆线。所有患者应用硬支具保护，限制腰椎屈伸活动 3 个月。
1.4 观察项目 术后 1、3、12 月及随访时分别行正侧位、屈伸动态侧位 X 线摄片，必要时予 CT 检查。测量并滑脱率、复位率、椎间隙、椎间孔高度等指标，采用 Boxall[3] 的方法测量滑脱畸形程度，计算复位率 =（术前滑脱率 - 术后滑脱率）/ 术前滑脱率；同时观察植骨融合情况，其融合标准采用 Suk[4] 所制定的标准，即：①若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4（ °），认为植骨已融合；②若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4（°），则认为植骨可能融合；③若未见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 （°），则认为未融合。术后及随访临床疗效比较：参照[5]的方法，根据术后疼痛、工作能力、行走能力、日常活动情况及有无异常体征等综合评价术后疗效。优：腰腿痛症状完全消失，恢复正常生活和劳动；良：腰腿痛及功能部分恢复，但较术前明显改善，不影响日常生活；可：仍有腰腿痛，但较术前减轻，生活和劳动稍受限；差：腰腿痛症状无改善或恶化。
1.5 统计方法 应用 SPSS 13.0 统计软件包处理数据：计量资料用 x±s 表示，采用自身前后对照配对 t 检验，等级计数资料采用秩和检验（Wilcoxon rank sum test）。
2 结 果
2.1 术中情况及术后并发症 手术平均时间 245 min，术中平均出血量 512 mL，平均输血量为 212 mL。6例硬脊膜撕裂，术中予以加盖脂肪垫缝合，术后加压包扎等处理后，均恢复良好；5 例神经轻度损伤，主要表现为下肢麻木疼痛，经过卧床休息、营养神经药物等处理后，症状基本缓解；术中无严重神经根及马尾神经损伤；4 例患者出现手术切口周围皮肤轻度红肿，经行常规抗感染 10 d，伤口均愈合良好。96 例患者均为 2 周左右拆线。2 例原峡部裂患者于第 6 月时发生内固定断裂，经行翻修术将内固定取出后，重新安装 USS 内固定复位，并行 BAK 椎间融合术后，术前的滑脱完全复位，椎间隙的高度亦得到了恢复。
2.2 术后影象结果 根据手术前、术后侧位 X 线片，记录患者手术前及术后 1 月及末次随访时的滑脱率、复位率、椎间隙、椎间孔高度等指标；同时观察植骨融合情况。
表 1 的内容反映各项被观测的术前指标分别同术后 1 个月及末次随访时作自身对照 t 检验比较，有明显差别（P < 0.01）。
术后 1 个月时的复位率为（80.8±10.4）% ，末次随访时为（79.6±10.7）%，两者比较没有明显差别（P > 0.05）。
术后 3 个月时的植骨融合人数为 45 人，12 个月时的最终融合率为 87.5%（84/96）。
2.3 手术后临床疗效 全部病例随访 2~7 年，平均 38 个月。术后 6 个月时的优、良、可、差的人数为 54、32、8、2 人，总的优良率为 89.6%（86/96），其中 2 例疗效差的是发生内固定断裂的患者。经行翻修术重新安装 USS 内固定复位，并行 BAK 椎间融合术后，术后疗效满意，6 个月后评分为良。
表 2 显示术后 12 个月时优良率和末次随访时的优良率没有明显差别（P > 0.05）。
3 讨 论
临床中以峡部裂性和退变性滑脱最为常见。而随着腰椎手术的广泛开展，医源性滑脱也日益增多，成为临床中较为常见且棘手的问题。对于无症状的患者，采取观察病情变化的方法，指导患者进行腰背肌以及腹肌功能锻炼；对于轻度（Ⅱ度以下）退变性腰椎滑脱伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗，大部分患者中可获得良好的效果。以下情况应考虑手术治疗：①慢性腰痛持续 6 个月以上，正规非手术治疗无效或复发或下腰疼痛进行性加重，不能久坐或久站，影响工作和生活；②进行性神经功能损害，包括膀胱功能不良；③在过伸过屈位 X 线片示椎体间水平滑移 > 4 mm 和 / 或角度变化 > 15（°）。对于符合以上情况的患者，我们采用后椎弓根固定，同时进行椎体侧后方植骨融合，视术前神经根受压情况进行减压。
手术的目的：重建稳定，解除神经压迫，最终达到永久的骨性融合。对退变性滑脱的治疗，有学者认为单独减压可获得满意疗效；但更多学者的研究表明，单独减压会导致滑脱的进一步加重，远期疗效不好，故主张减压同时植骨融合。原位融合曾经是治疗腰椎滑脱的经典方法，但容易形成假关节，对有神经症状者，单纯的融合解除症状也往往不够完全，目前更多医师采取复位融合，侯树勋等[6] 认为，腰椎滑脱复位有以下优点：①增加椎体融合面积；②恢复脊柱的正常生物力学功能；③解除对神经根的牵拉和压迫；④恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能。目前多数学者认为，腰椎滑脱节段的解剖复位是治疗的常规目标，而滑脱节段的坚强融合是治疗的最终目的。
关于腰椎融合方式的选择：目前主要有后外侧融合（posterolateral fusion, PLF）和椎体间融合（1umbar interbody fusion, LIF）。近年来，很多作者报道了对于不稳定性腰椎滑脱进行 3 600 脊柱融合，应用中多使用各种类型的椎间融合器，目前多采用后侧植入，且多需椎弓根内固定配合。尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常并不一致。 Madan[7] 统计横突间植骨的满意度为 81%，不满意者 14.3%，椎间植骨组满意度为 69%，而不满意者竟占到 34.8%。其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关： 横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对较重，故其神经并发症相对较多。
根据我科应用椎弓根钉系统结合后外侧植骨融合术治疗腰椎滑脱症 96 例的临床体会，我们认为该技术手术时间、出血量、输血量、费用均明显低于椎间植骨。Booth 等[8]报道 45 例退行型腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者接受椎板切除并后外侧融合加椎弓根内固定术，平均随访 6.5 年，无明显手术并发症，腰椎融合率为 100%，术后中期疗效满意率达 83%。我们治疗的 96 例腰椎滑脱症均为Ⅱ度以内，从 X 线片参数来看，滑脱复位率高（80.8±10.4）%，椎间隙、椎间孔的高度于手术前后有明显差异，说明术后椎间盘、椎间孔高度得到明显恢复，且于 12 月时观察结果来看，滑脱复位率及椎间隙、椎间孔高度无明显丢失；最终融合率为 87.5%（84/96）；随访（平均 38 个月）总的优良率为 82.3% （79/96），与报道基本相符。
本文作者有 5 例神经轻度损伤（5.2%），原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎间高度增加后神经受到牵张所致，明显低于后路椎间植骨神经损伤，李危石等[9]报道后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢麻痛的发生率为 13.3%（横突间植骨只有 6.2%）。有 2 例峡部裂患者于第 6 月时发生内固定断裂，分析原因为 2 例峡部裂患者分别是腰 4、腰 5 椎体双侧椎弓根峡部裂，并椎体滑脱超过 30% 以上，在植骨融合以前内固定所承受的剪切、扭转力过大所致断钉，故我们认为患者滑脱程度均超过 30% 以上时不适合用单纯横突间植骨，尤其是峡部裂型滑脱。
由此可见，若严格掌握手术适应证，术中规范操作，对植骨床处理得当，植骨量充分，应用椎弓根钉系统结合后外侧植骨融合术治疗腰椎滑脱症是一种、有效的术式。
【文献】
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