老年股骨颈骨折手术治疗的进展研究

　　【关键词】：老年；股骨颈骨折；手术 

    【论文摘要】：本文从内固定治疗、人工髋关节置换术等5个方面探讨了老年股骨颈骨折手术治疗的进展情况。 

　　 对于老年股骨颈骨折的手术，我们应当根据患者的年龄、活动情况、骨骼密度、其他疾病、预期寿命和依从性来决定。以下简单介绍老年股骨颈骨折手术治疗的进展。 
　　 
　　1 内固定治疗 
　　 
　　 股骨颈骨折的手术内固定治疗原则就是根据股骨颈的生理和生物学特点而逐渐]变和而来的。自1931年Ｓｍｉｔｈ－Ｐｅｒｔｅｒｓｏｎ 报告应用三翼钉治疗股骨颈骨折，显著提高股骨颈骨折的疗效，其后又出现了多种内固定材料。适应于股骨颈基底部骨折，经颈型、头颈型骨折，Ｐａｕｗｅｌ氏角较小的类型，全身情况良好、股骨头结构没有塌陷或变形、60岁以下的患者，可行切开复位内固定并带血供组织移植术。因此目前内固定已成为股骨颈骨折治疗最主要的方法。内固定方法创伤较小，但需借助Ｘ线监视，操作时间较长，骨折愈合保护期长，生活质量较差，仍有骨不连及股骨头坏死的可能，最终需作人工关节置换术。术后需长时间卧床，难以避免并发症。 
　　 
　　2 人工髋关节置换术 
　　 
　　 人工髋关节置换术指的是用人工材料制成的仿真部件替换原有的股骨头或者全髋组织的一种手术方式，包括了人工股骨头置换术（ＴＨＲ）和全髋关节置换术(ＴＨＡ)。人工髋关节置换的目的是解除髋部疼痛为主，同时保持关节稳定，以获得较大的关节活动，采用关节置换治疗高龄股骨颈骨折，预防并发症，治疗全身骨质疏松症三者不可偏废，根据不同地材料种类较多，主要分为骨水泥型、非骨水泥型、混合型。关节置换术的出现，无疑对股骨颈骨折的治疗产生一次很大的冲击。虽然术式较传统内固定术为大，但术后早期恢复关节功能，避免了卧床所引致的褥疮、肺部感染等并发症，使其一度为很多医生所热衷。对年老，骨质疏松严重，骨折不愈合及股骨头坏死变形的病例，它确实是恢复关节功能的有效解决办法。人工关节置换术治疗股骨颈骨折的优点为：可以明显缩短住院时间，早期离床活动，恢复下肢功能，尤其对于年老体弱病人，若使用其它治疗方法，卧床时间长，并发症多，往往发生不愈合和股骨头坏死，用牵引方法还会出现关节僵硬，功能较差。不存在骨折愈合及坏死问题，功能恢复满意，3周后即可坐起活动并下地站立走路，生活自理，大大减少卧床并发症及老年人并发症发生。
　　3 改善血运手术 
　　 
　　 由于股骨头血供的特殊性，骨折后极易损伤其主要血供系统，引起骨折不愈合及股骨头坏死。如何恢复破坏了的股骨颈周围血供，成为促进股骨颈骨折愈合的关键。为了改善股骨颈骨折部位及其股骨头的血运，促进骨折愈合及降低股骨头坏死的发生率，先后有许多作者设计了多种不同的术式，包括带血运肌骨(膜)瓣、带血管蒂骨(膜)瓣以及血管束的植入。骨肌瓣血供丰富，它为骨折提供新的血供及支撑固定，有利于骨折愈合及预防股骨头缺血性坏死。尽管这些手术需切开复位，但对其血供破坏不大，特别是从前方入路打开前关节囊，该处仅有不甚重要的颈前动脉，该血管仅供应股骨头很小一部分。由于植入的骨组织可以填补骨折缺损，并为骨折愈合及股骨头血运重建提供了新的血供，因而促进了骨折愈合并有利于股骨头的修复与重建，使青壮年股骨颈骨折的疗效有了进一步提高。有人在内固定的基础上，取自体带血管腓骨移植在股骨头颈部的前外侧，腓动静脉与旋股外侧动静脉吻合，骨折愈合率明显提高。应用股外侧肌骨瓣移植、髂腰血管蒂髂骨(膜)瓣移植、带血管蒂大转子骨瓣转移、股方肌肌骨瓣移植、臀中肌蒂大转子骨瓣转位治疗股骨颈骨折，均取得了较好效果。肌骨瓣的切取和骨折复位内固定多在同一切口内完成，具有损伤少、成功率高的优点。带肌蒂骨瓣移植虽然技术要求不高，但血运有限，而且前拉移位范围较小，强行前拉容易损伤肌蒂血供，再者骨瓣肌蒂中含较多的肌肉，移位后局部显得较为臃肿。带血管骨瓣移植血供确切，但手术操作复杂，损伤相对较大。两种方法均需结合内固定。对于青壮年各种移位型股骨颈骨折、股骨颈头下型骨折、ＧａｒｄｅｎⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折尤为适用，愈合率达82～95％。但此法不宜用于老年患者。 
　　 
　　4 截骨术 
　　 
　　 截骨术的主要原理为，重新矫正下肢的负重力线，使之通过股骨头和髋臼；使骨折面变水平，以消除或减少剪应力、恢复臀肌的张力。如将截骨远端内移，则可使腰大肌与内收肌的张力减弱。这些条件的改变，皆有利于骨折的愈合及髋关节功能的重建。强调在用截骨术股骨颈骨折不愈合时，应有明确的适应证，其主要条件为股骨头未发生缺血坏死，股骨颈无明显吸收，骨折能够复位。如此才有骨折愈合的可能性，这是截骨术能否成功的关键。 
　　 
　　5 陈旧性股骨颈骨折的治疗 
　　 
　　 对陈旧性股骨颈骨折的治疗多采用股骨粗隆间截骨术(即麦克莫瑞Ｍｃｍｕｒｒａｙ氏截骨术)、粗隆下外展截骨术(即Ｓｈａｎｚ氏截骨术)、股骨头切除及粗隆下外展截骨术(即Ｂａｔｅｈｅｌｏｒ氏截骨术)等手术方式，若配合以带血管蒂、肌蒂骨瓣或联合蒂骨瓣移位术则可明显提高愈合率。但对于年龄较大者，一般在50～60岁以上，股骨头坏死而且严重变形的者则建议行人工髋关节置换术。 
　　 
　　 
　　[1]王满宜,危杰. 股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[Ｊ].中华创伤骨科杂志, 2003,(01) 
　　[2]危杰,王满宜. 股骨颈骨折的内固定手术治疗[Ｊ]中华创伤骨科杂志, 2003,(01)