隐性结核病的诊断
【摘要】 目的 诊断隐性结核病两种方法的比较。方法 结核菌素皮试和结核病细胞免疫血试进行诊断。结果 皮试有局限，血试敏感性好、特异性强。结论 隐性结核病细胞免疫血液测试方法对比传统结核菌皮试试验具有标准化、灵活、灵敏的优点，以及在免疫力缺失人群可能有较高特异性。
【关键词】 隐性结核病 血液测试 皮肤测试
结核病是世界卫生组织（WHO）公布的危害人类健康的十大疾病之一，对公共健康存在长期潜在威胁，并在近年中有不断增长的趋势。据报道，目前世界上每一秒钟就有一人感染，每年约300万人死于此病。隐性结核感染的生物原理目前并没有被完全理解［1］。隐性感染的重要性在于，少量但显著的一部分会转化为活动性结核病。欧美的研究表明，对隐性结核感染的能大大降低结核发病率［2，3］。有效诊断隐性结核感染是结核防治的重要环节。
结核菌素皮肤试验不久前仍是诊断隐性结核感染的主要方法，也是诊断活动性结核病的重要方法之一［4］。过去20年中结核病的基础研究，为隐性结核病诊断的研发提供可能。本文将讨论近5年中隐性结核病诊断的重要进展，以及检测方法的敏感性，特异性及局限性。
1 结核菌素皮肤试验原理及局限
检测隐性结核病感染的主要方式是结核菌素皮试（TB Skin Test，TST）。诊断基于延迟性高敏度细胞免疫。在结核分枝杆菌初次感染时，人体反应机制以T细胞中介的免疫反应为主。结核菌素皮试时，结核分枝杆菌蛋白衍生混合物被接种于皮下，细胞中介的免疫反应被再次激活，引发过敏反应形成表皮肿块［5］。
TST作为一种使用了一百多年的检测方法有其重要局限［1，4，6］，包括在接种卡介苗人群中有较低特异性，在细胞免疫缺失人群中有较低敏感性，以及重复测试有“放大”现象，并且测试主观性较大。
由于使用的蛋白质混合物有200多种并且未经精细提纯，会与BCG疫苗（卡介苗）及环境中其他非结核分枝杆菌（eg.Mycobacteria Avi）交叉反应。BCG是最为广泛使用的疫苗，全世界约有3亿人接种过。Farhat等［7］研究表明，如果接种疫苗是在婴儿期，TST假阳性为6.3%，在接种疫苗10年后假阳性仅为1%；如果接种疫苗是在2岁以后，TST假阳性为40%，在接种疫苗10年后假阳性为20%。
由于TST是建立在细胞免疫基础上，其敏感性在细胞免疫缺失的人群中大为降低。这些患者包括幼年儿童，受HIV感染，有其他慢性病如肾衰竭，器官移植，接受化疗的癌症患者等，最容易转为重症结核病。如果不及时治疗，最容易扩散并有生命危险。
TST重复试验会有“放大”反应。免疫系统在第一次皮试时被激活，第二次皮试阳性反应可能是假阳性。另外经验不足的操作人员在接种时及读取结果时主观性差别会很大，从而造成人为的假阳性或假阴性。
2 结核病体液免疫血液测试方法
体液免疫血液测试方法在我国目前主要用于活动性结核病的辅助诊断［8］。诊断以测定结核分枝杆菌抗体为基础，使用PPD（Tubcrcalin Purified Protein Derivative）或者纯化的结核杆菌胞膜蛋白为抗原，与血清混合。检验方法包括酶联免疫吸附（ELISA），斑点免疫渗滤（DIGFA，检测系统有上海奥普公司的TB-DOT），斑点免疫层析（DICA）等。
由于结核感染的人体反应机制在初次感染时主要以细胞免疫为主，部分引起血源性播散［5］。在隐性感染的健康人群中应只有少部分会产生体液免疫，形成抗体。体液免疫方法如用于健康人群隐性结核病的检测，一般来说敏感性较低。在免疫力减低或缺失的人群中细胞免疫机制大多受损，但体液免疫可能仍然较活跃。结核分枝杆菌更可能引起血源性播散，激活体液免疫。体液免疫的检测方法因而有希望用于辅助诊断免疫力减低或缺失人群中的隐性结核感染，但目前并没有相关报道。
3 结核病细胞免疫血液测试方法
人体细胞免疫学与微生物遗传学的最新进展为结核分枝杆菌细胞免疫血液检测方法奠定了基础。20世纪90年代末期微生物遗传研究发现了由结核分枝杆菌编码的2个分泌抗原ESAT-6（Early Secretory Antigen Target-6，早期分泌抗原目标6号）及CFP-10（Culture Filtrate Protein-10，组织培养离析蛋白10号）。这是BCG菌株和部分非结核环境分枝杆菌所没有的。由这2个特有基因片段决定合成的蛋白，被用于细胞免疫血液检测［9～12］。
目前市场上共有两种血液检测系统，T.SPOT.TB（T-SPOT英国）和QuaitiFERON-TB Gold（QFT澳大利亚）。两种系统都是在体外将血液中的T细胞与结核分枝杆菌特有的抗原ESAT-6和CFP-10反应，然后测定T细胞释放的干扰素（见图1，表1）。表1 细胞免疫及体液免疫检测方式的比较注：*细胞免疫血液检测过程是标准化的，并且有内部阳性控制，即用静脉血（或血清）与非常常见的抗原反应（并假定所有人都已被此抗原激活）。如果患者T细胞有反应能力，次反应都应为阳性，如果次反应为阴性或不确定，说明T细胞功能有问题，反应中有操作问题，检验结果被归入不可靠。
4 隐性结核感染细胞免疫血液测试的敏感性
由于目前缺乏检测诊断隐性结核感染的“黄金标准”，近年来发表的研究文章在讨论敏感性时用以下两个标准：一为已经确认为结核病的患者，二为与结核患者接触过人群，按接触程度分类。
据报道［4，6，9，10］，当细胞免疫血液测试用于检测已确诊的活动性与结核患者，虽然敏感性因为试验对象及方法有一定差别，但总的来说QFT至少与TST一样敏感，T-SPOT敏感性比TST要高，T-SPOT用于检测已确诊的活动性结核病的敏感性为88%，QFT为76%，FST为70%。TST敏感性很大程度上受阳性标准影响（如果肿块大于5 mm为阳性，敏感度就高，但假阳性就会增加，肿块大于15 mm为阳性敏感度会低）。TST测试方法并没有过完全标准化，如皮下注射多少PPD许多地方也可能不一样。
当血液测试用来测试与结核患者接触过人群的可能隐性感染，并与TST比较［6，13～17］不同报告阳性百分比不尽相同，但总趋势是接触程度越高，TST或血液测试阳性百分比越高，即相应结核菌感染的人越多（表2）。阳性结果与感染病源接触频率的吻合度，血液测试比TST还要略好一些。但两种方法都不能区分隐性感染与活动性疾病。
虽然目前讨论敏感性在免疫力缺失人群中的文表2 用血试和皮试的方法检测与结核患者接触过人群的隐性感染章不多，但在这些患者中，TST敏感性明显较低，大约为50%［18］，这些人如果感染结核，较易成重症，所以诊断隐性感染更为重要。总的来说，T-SPOT的敏感性在HIV感染者及老幼患者中都有较为令人满意的表现。QFT敏感性表现相对要差，大约与TST结果相似。Chapman等［19］追踪研究了39例赞比亚HIV感染的结核患者，T-SPOT敏感性为92%。Liebeschuetz等［20］追踪研究了293例高比例HIV感染的非洲儿童，T-SPOT在年幼儿童组、HIV感染组、营养不良组敏感性都比TST高。Brock等［21］研究了590例HIV阳性患者，QFT阳性与病源接触程度相吻合，并且不确定结果大多在CD4细胞低的患者中。Ferrara等［22］比较了T-SPOT与QFT敏感性，发现QFT比T-SPOT有更多不确定结果，并且多在免疫力低的患者中，特别是小于5岁的患者。但T-SPOT不受年龄影响。
5 隐性结核感染细胞免疫血液测试的特异性
由于目前缺乏检测隐性结核感染特异性的黄金标准，在讨论特异性时用于检测几乎没有可能接触到结核患者的人群，并假设在此人群中隐性感染为零。
因为所用抗原SAT-6及CFP-10不会与BCG所有抗原交叉反应，所以血液测试在接种过BCG疫苗人群中有很高的特异性，远高于TST［9，19，23，24］。同时所用抗原也不存在于Mycobacteria Avi，也不会有交叉反应。血液测试所用抗原存在于一些环境中的非结核分枝杆菌，包括M.marinum，M.Kansasci，M.Szulgai，M.flavcsccns。如果患者与这些分枝杆菌有接触，即使没有感染结核菌，也很可能血试呈假阳性，但目前这方面还没有可靠数据。在已知感染这些分枝杆菌的人群中，皮肤试验的假阳性为2%［6，7］。
6 隐性结核感染细胞免疫血液测试的不确定性和局限性
血试结果不确定QFT测试中并不少见，报告有12%～21%［10，22，25，26］。这些不确定结果多数是内部质控呈不确定结果（不显阳性），大多是在小于5岁的年幼组，大于80岁的年长组，或免疫系统缺失组（HIV、肾衰竭、器官移植、慢性病等）。血液测试结果不确定在T-SPOT测试中发生较少，即使是幼儿或HIV感染的患者。2005年Dheda及合作者报告表明，不确定结果在29例HIV感染的患者中为3%，并且不受CD4细胞数量影响［27］。
因为缺乏诊断隐性感染的黄金标准，当血试测试与皮试试验结果不吻合时，预示是否真正隐性感染现在仍不确定。2007年Richeldi等［28］报告了T-SPOT阳性TST阴性的幼年儿童两年后转为活动性结核病的病例。Richeldi等［29］于2006年报告了另一例血癌患者，并患有全身扩散的活动性结核病，只有T-SPOT呈阳性。Pai等［30］、Ewer等［31］2006年的报告中，有24%～28%患者最初血试呈阳性，在没有接受治疗的情况下自动转为阴性。这些患者TST均为阴性，并且最初血试呈弱阳性，接近临界点。对这个发现令人感兴趣的推测是，这些皮试呈阴性的对象可能感染了少量结核菌，很快由自己的免疫系统自动清除了程度较低的感染，报告表明，T-SPOT阳性反应在接受治疗后显著降低［32，33］。这种现象似乎预示着被结核菌激活的T细胞数量与隐性结核菌的数量在体内存在一个动态平衡，即潜伏结核菌在接受治疗后数量减少，T细胞数量也会相应减少，使T-SPOT阳性反应降低。如果这个假设成立，那么T-SPOT阳性会预示体内潜伏结核菌存在，在免疫力降低时，很有可能转变成为活动性结核病。当然这个推测需要有研究证实。
7 与展望
隐性结核病细胞免疫血液测试方法对比传统结核菌皮试试验具有标准化、灵活、灵敏的优点，以及在免疫力缺失人群可能有较高特异性。目前美国疾病控制与预防中心推荐以血液测试代替TST检测隐性感染。英国国家临床完善协会推荐以血液测试作为特定人群（皮试阳性并有病源接触史或免疫力缺失皮试结果不可靠）的辅助诊断手段［34，35］。在我国，虽然目前隐性结核病的检测与治疗完全普及，但相信随着医学及生活水平的不断提高，对隐性结核病的诊断会受到不断重视。希望通过有效诊断与治疗隐性结核病感染，能有助于大大降低我国结核病发病率。
隐性结核细胞免疫的血液测试本身仍存在不少不确定性及局限。希望在不久的将来，我们能更好地理解血液测试的可重复性，最佳检测时机，在特定的免疫力缺失人群中的灵敏度，结核菌皮肤试验与血液测试不吻合的意义。目前在我国主要用于活动性结核病辅助诊断的体液免疫血液测试（比如DIGFA），也可能被用于免疫缺失人群的隐性结核感染的辅助诊断。
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