拖线疗法治疗难愈性窦瘘的优势
【摘要】 拖线疗法是在继承前人经验基础上创立的一种中医外科方法。它能疏通经络，活血祛瘀，调整局部气血的运行功能，促使毒随脓泄，邪去而正复，从而促进组织缺损修复，临床对各种难愈性窦瘘的治疗效果令人满意。本文介绍了拖线疗法的形成与，以及它在难愈性窦瘘中的应用。
【关键词】 瘘 通络 活血 拖线疗法 中医疗法
Abstract: The thread?dragging therapy, as a new external treatment of traditional Chinese medicine, could eliminate pathogenic factors and restore the vital qi by promoting qi and activating blood circulation to advance tissue repair in treating refractory sinus tracts or fistulae. This article reviewed its origin and development, and introduced its use in treating refractory sinus tracts or fistulae.
Keywords: fistula; dredging collaterals; activating blood; thread?dragging therapy; traditional Chinese medicine therapy
窦瘘是中医外科临床常见病、多发病，也是许多疾病的常见体征。窦道是指深部组织通向体表，只有外口而无内口与空腔脏器相通的病理性盲管；瘘管是指空腔器官或体腔与体表间形成的病理性管道。在临床多种疾病病变过程中，如各种先天性发育异常、皮肤感染性疾病、糖尿病性足坏疽、坏死性筋膜炎、浆细胞性乳腺炎和肛瘘等，都可能有窦瘘病灶的存在。随着西医外科手术疗法的进步，手术治疗范围得到极大拓展，使接受手术治疗的患者人数显著上升，这也无形中增加了手术后形成窦瘘人群的数目。难愈性窦瘘是指病程长（≥1个月）、病位深、管腔多形性（狭长、弯曲、深部膨大成腔、分支多、走向复杂或疮肿巨大）或邻近重要脏器以及骨骼、肌肉、血管等病变所形成的有高难度手术扩创特点的窦瘘病灶。西医学多主张行窦瘘切除缝合术、切开扩创术、纱条换药和抗感染等综合治疗措施，以期获得愈合。但面对复杂窦瘘结构和顽固耐药细菌感染，上述疗法损伤组织多、瘢痕大且修复时间长，难以取得满意效果。而且，由于手术适应症局限，对于邻近重要脏器、骨骼、肌肉或血管等有高难度手术扩创病灶而不宜手术者，临床常缺乏积极有效的治疗手段。上海龙华中医外科将其创立的拖线疗法应用于各种难愈性窦瘘的治疗，取得了显著的临床效果。
1 拖线疗法的形成和发展
基于中医学“腐脱肌生”和“煨脓长肉”创面修复理论，龙华医院中医外科根据多年临床实践，在借鉴传统药捻疗法与挂线疗法基础上，创立了拖线疗法。拖线疗法是将祛腐生肌药物掺于丝线或纱条上，用球头银丝探针导引，贯穿于窦瘘中，通过每日来回拖拉摩擦，将药物置于管腔内，并全方位刺激窦瘘管壁，以调整局部功能，既利于脓腐化脱，又有助于新肌生长，从而达到促使窦瘘创面逐渐愈合的目的。20世纪80年代，龙华医院中医外科在国内首次将拖线疗法应用于肛瘘［1，2］和浆细胞性乳腺炎［3，4］的治疗，以后又进一步在各种先天性或手术后形成的难愈性窦瘘［5］中推广应用，均取得显著疗效。自21世纪起，拖线疗法就已用于皮肤巨大痈疽、手足部疔疮、多发性肌肉深部脓肿等引起的窦瘘、结核性窦瘘、糖尿病性足坏疽穿通性窦瘘以及邻近心、肝、脑、肺等重要脏器或邻近骨骼和血管等行手术扩创有高难度的窦瘘类疾病［6］，并取得明显疗效。
目前，拖线疗法已被列为国家中医药管理局首批临床适宜技术和上海中医药大学首批特色诊疗技术。在专家的指导下，结合临床应用情况，拖线疗法的技术操作规范已经建立，并被推广应用于多家医院。针对难愈性窦瘘窦道走行复杂，隐匿性管道难以发现，易致术后复发的弊端，相关专家积极与B超、放射科等人员协作攻关，运用超声或腔内超声检查、X线窦瘘造影和螺旋CT窦瘘造影三维重建等诊疗技术，形成了对难愈性窦瘘诊断技术的优化组合［7?9］，为拖线疗法的实施提供了强大的技术支持，进一步提高了临床疗效。
同时，龙华医院中医外科在中医古籍和整理的基础上，借鉴传统“气血不足，余毒未尽”的学术观点，创新性地提出“气血瘀阻经络”为难愈性窦瘘的根本病机，而拖线疗法正是通过疏通经络、活血祛瘀，调整局部功能，恢复局部气血的正常运行，以促进难愈性窦瘘创面的修复，从而达到其治疗效果。并通过建立的大鼠体表瘘管模型［10］，论证了拖线疗法的临床疗效及拖线最佳撤除时间，阐释了其通过调控窦瘘创面修复过程中内源性碱性成纤维细胞生长因子水平，提高Ⅰ型、Ⅲ型胶原含量和比值，以及诱导血管新生而促进创面修复的作用机制。
2 拖线疗法治疗难愈性窦瘘的中医理论基础
难愈性窦瘘属中医“漏”的范畴。《素问·生气通天论》云：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”《诸病源候论·瘘候》谓：“脓血不止，谓之漏也。是皆五脏六腑之气不和，致血气不足，而受寒热邪气。”《医宗金鉴·外科心法要诀》则认为：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”《外科精要》言：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，外邪乘虚下陷，即成是患。”《外科十法》曰：“凡治痈疽，口小脓多则脓不出，或出而不尽，或薄脓可出，硬脓难出，以致瘀不去而新不生，延绵难愈。法当烂开大口，俾瘀脓尽出为善……若有脓管，以绵纸捻裹药纳入，频换数条，即化去耳。”《卫济宝书》则谓：“凡痈疽已溃，多有瘀肉坏在四旁……法须祛瘀肉。”《薛己医案》又云：“夫腐者，恶肉也，大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者必取之，乃推陈出新之意……设或留而不去，则有烂筋腐肉之患。”故难愈性窦瘘的基本病机为局部毒邪未尽，气血运行受阻，毒邪与气血相互搏结，瘀阻经络，蕴蒸化脓溃破，组织败坏；溃口久不收敛，耗伤气血，不能托毒外出或无力生肌敛疮，致使脓腐不尽，新肌不生，久而成漏。其中局部毒邪与气血相互搏结、瘀阻经络是窦瘘疮面难以修复的关键。气血瘀阻经络，既妨碍气血运行，又影响气血生化，使疮面难以得到濡养滋润而影响自我修复。如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。气血瘀滞日久，或从阳化热化火，或从阴化寒，出现新的变证。
根据《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”、“疏其血气，令其调达，而致和平”，《素问·离合真邪论》“此攻邪也，疾出以攻盛血，而复其真气”以及《血证论》“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治疗思想，选择拖线疗法治疗各种窦瘘，能将祛腐生肌药物充分均匀置于管腔内，并通过粗丝线或纱条的每日来回拖拉摩擦，全方位刺激窦瘘管壁，疏通经络气血，促使毒随脓泄，邪去而正复，从而促进组织缺损修复。
3 拖线疗法在难愈性窦瘘中的应用
局部外治法是中医治疗难愈性窦瘘类疾病的主要手段，传统上多采用药捻疗法、切开疗法和挂线疗法等。药捻疗法虽操作简单，但对窦瘘口小者，易致引流不畅；对病位深或走向弯曲的窦瘘，难以插入窦瘘基底部；对外端狭小或内端膨大成腔的窦瘘，药物难以充分附着而均匀分布于整个管腔；对分支多的窦瘘，药线难以插入每个分支。切开疗法易损伤局部气血，且损伤组织多，瘢痕组织大，恢复时间长，愈后可能影响局部功能活动。挂线疗法挂线时间较长，易产生局部皮肤缺损和遗漏支管、残腔；可能需要多次紧线，增加患者疼痛，延长疗程；较难将祛腐生肌的掺药充分均匀地带入整个管腔；可能出现假性愈合和复发。拖线疗法操作简便，以粗丝线或纱条贯穿于窦瘘中，可保持管腔持续充分的引流，促毒外泄；能将祛腐生肌的掺药充分均匀地带入整个管腔，使药力直达病所；通过粗丝线或纱条来回拖拉摩擦，可刺激窦瘘管壁，疏通经络气血；采用分批撤线，能有效避免管腔的假性愈合及遗留支管、残腔，减少复发。而且，它无须切开或刮开皮肤、管道或过多切除周围组织，特别是肌肉组织，避免了手术的风险。尤其在肛门部位，能有效保护组织完整性及生理功能（如肛门内外括约肌），减少因瘢痕组织所引起的皮肤缺损（如肛管缺损），避免后遗症（在肛门部表现为大便部分或完全失禁、肛门狭窄、肛门畸形等）。因此，拖线疗法既有治愈率高、复发率低、手术简单、适应范围广、组织损伤小、创面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症少等优点，又能明显缩短疗程，降低医疗费用［1?6］。
陆金根等［1］采用前瞻性、多中心、随机、对照的临床试验方案，对244例高位和低位单纯性肛瘘患者分为组（隧道式拖线术）和切开（挂线法）对照组，观察其肛瘘愈合时间、愈合率、临床症状和生命质量积分、肛管最大收缩压和住院费用等，隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘可以缩短疗程，降低住院费用，提高患者生活质量，并能保护肛管括约肌的功能。在此基础上，将76例低位复杂性肛瘘患者随机分为治疗组和对照组，两组主管均采用切开术或挂线术治疗，治疗组支管采用隧道式拖线术治疗，对照组支管采用切开术治疗，获得了一致的研究结果［2］。阙华发和程亦勤等［3，4］采用拖线疗法，配合垫棉绷缚疗法等治疗浆细胞性乳腺炎瘘管期，均获痊愈。证实本疗法具有手术简单、损伤范围小、痛苦少、疤痕小和治疗彻底等优势，而且可完整保持乳房外形，维持其正常生理机能，易于患者接受。唐汉钧等［5］应用拖线疗法治疗各种手术后窦瘘，也取得显著疗效。结果显示，拖线疗法可减少手术切开的范围，对组织损伤少，避免对患处周围组织重要血管、神经、肌腱的损伤，安全性高，且愈合时间短，愈后瘢痕小，减轻了患者心理与生理上的痛苦。阙华发等［6］将拖线疗法用于糖尿病性坏疽形成穿通性窦道或溃疡患者，通过掺有提脓祛腐药的丝线拖拉以排净脓腐，并分批清除妨碍肉芽生长的变性坏死组织，待脓腐尽后，撤除丝线，并配合灌注法、垫棉缠缚疗法，取得显著疗效。本疗法既避免了彻底扩创引流所引起的疮面大、损伤重、修复时间延长等不足，又有效降低了截肢率和致残率。
4 结 语
拖线疗法是在中医学“腐脱肌生”、“煨脓长肉”疮面修复理论以及“药捻疗法”、“挂线疗法”等特色疗法的基础上，融合诸家疗法优势，不断创新后确立的一种中医外治特色方法。它在难愈性窦瘘的治疗中具有明显的特色和优势。今后的研究重点在于加强临床研究，进一步明确其使用指征；进行拖线疗法与其他外治法联合运用的研究，充分发挥协同优势；研制新型拖线材料，以进一步提高临床疗效；深入开展实验研究，明确其作用机制。
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