输尿管中下段结石的微创治疗现状
输尿管结石为常见多发病，随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，发病有增多趋势。既往对于输尿管结石的仅限于药物和体外冲击波碎石术（ESWL）及开放手术治疗。近年来，随着新技术及新材料的不断，又出现了输尿管镜碎石术（URS），且已广泛开展与日益完善，开放手术逐渐减少。
1 体外冲击波碎石术（ESWL）
自ESWL的广泛开展以来，输尿管结石的治疗发生了根本性变化。ESWL具有无需麻醉、非侵入性、可在门诊治疗等优点，已成为治疗输尿管结石的重要手段。统计发现直径<10mm的输尿管结石ESWL后排净率约80%，但直径>10mm的输尿管上段结石ESWL后排净率仅为61%，ESWL为治疗直径<10mm的输尿管结石的首选术式。但对于体积较大，滞留时间较长、伴有肉芽组织形成的输尿管结石，ESWL碎石后结石排净率较低，且易形成石街，重复治疗率高。对于X线阴性结石或密度低显影不清的结石，在输尿管腔内停留时间长的结石及硬度较大的结石，碎石效果较差。Azm［1］等发现ESWL术中保持利尿状态，碎石效率和结石清除率明显好于未采取利尿措施者。ESWL禁忌证：全身出血性疾?⑽幢豢刂频奶悄虿 ⑵渌?蚵犯腥菊摺⒀现氐男姆喂δ懿蝗?荒苣褪苁质跽摺⒋?静』疃?凇⒓?确逝终摺⒆坝行脑嗥鸩?髡吆拖履蚵酚泄Ｗ枵摺?SWL治疗输尿管中段结石因骨盆影响定位而疗效欠佳，对于输尿管下段结石的女性患者，有损伤子宫、附件、输卵管的可能。输尿管上段结石相对定位容易和准确，进行ESWL治疗相对于中、下段结石效果更好。对于不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石ESWL仍然是首?５?嵌杂谇抖傩越崾?⒔崾?韵履蚵反嬖谙琳?蚺で?⒉⒎⑼?嗌鼋崾?把现厣龉δ懿蝗?幕颊撸珽SWL的疗效不够理想。显然，ESWL治疗输尿管上段结石的疗效受较多因素影响，包括结石体积大?⒔崾?Ａ羰奔洹⒔崾?欠袂抖佟⒃抖耸淠蚬苁欠窆Ｗ琛⑼?嗌龉δ艿那榭觥⒊η磺褰喑潭纫约盎颊吲质莸龋?贾翬SWL治疗输尿管结石有一定局限性。早期并发症主要表现为血尿、感染、结石残留［2］ESWL导致早期肾脏功能和形态改变已有较多报道，但这些改变多数是可逆的。为减少并发症的发生，首先应尽量减少碎石次数及控制能量，ESWL术治疗不宜超过4次，每次需间隔1～2周，每次冲击次数不宜>2500次，能量控制在15kV以下［3］。
2 输尿管镜碎石术（URS）
在临床工作中发现，由于结石与输尿管病变黏膜粘连紧密影响碎石排石效果，常导致ESWL治疗失败。在输尿管镜诊疗过程中可见输尿管结石继发输尿管肉芽组织增生或息肉形成并包裹等病变的发生率远高于开放性手术所见，输尿管镜腔内碎石适用于炎性包裹性结石、嵌顿性结石、并发息肉结石、直径>10mm结石或多发结石等复杂性输尿管中下段结石。由于输尿管管径小，管壁脆弱，硬性输尿管镜在输尿管内行套石、钳石、碎石等均可造成黏膜损伤，操作者技术不熟练时尤其容易发生。故操作时应轻柔细致，发现穿孔撕裂时应立即停止进镜，改为开放手术。
2.1 钬激光治疗输尿管结石 20世纪90年代中期国外广泛应用的新技术，国内近年应用于临床，钬激光将二氧化碳激光的切割能力与钬激光YAG激光的凝固能力融为一体，以脉冲方式发射，即可粉碎任何成分的结石及切割、汽化输尿管息肉。钬激光所致输尿管创面和正常黏膜很难辨认，容易误导进镜，导致输尿管穿孔，术中URS尽量少进出输尿管开口，应强调结石粉碎程度，不强求碎石块全部取出。选择细光纤、低能量自结石边缘开始虫噬样碎石，残石有向上移位时使用取石钳将结石拉下至远端输尿管腔内再继续碎石，可提高结石粉碎程度。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石率高、结石排净率高、恢复快等特点，尤其在处理包裹嵌顿性结石、并发息肉和输尿管狭窄者具有独特优势。处理伴有息肉的输尿管结石时，首先采用钬激光消融术处理较大息肉组织，取石钳钳除焦化息肉组织以充分暴露结石，结石粉碎后经5F通道放置安全导丝至肾盂，再行息肉钬激光消融术，可明显减少输尿管穿孔的发生率。
2.2 气压弹道碎石术 20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石的新技术，其原理是压缩气体产生能量驱动碎石机手柄的子弹，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎［4］。一般工作气压为0.2～0.4kPa。选择合适的病例，熟练掌握进镜的技术和碎石的技巧是手术成功的关键。输尿管镜联合气压弹道碎石对中、下段结石成功率可达到97%。而上段结石成功率约为75%左右，术后常需联合ESWL术处理上移结石，且存在“卡镜”现象，手术风险较大，手术指征局限在中、下段结石［2］。对于停留时间过长合并有息肉包裹的结石，将碎石撞针对准结石中心，单发碎石，尽量将结石碎至撞针大?Ｔ诮崾?淮蛲ê螅?绮糠纸崾?弦疲?刹捎米⑸淦骰爻槭菇崾?乱坪笤偎椋?艟堤迥苌闲锌??崾??部捎萌∈??凶〗?崾?现料⑷馍戏剑?米舱虢?崾?ピ谑淠蚬鼙谏匣魉椋?，6］。对于活动度较大的结石，一般选择用撞针将结石轻轻顶在输尿管壁上，单发碎石，碎石时尽量停止灌注，将出水阀开放避免结石上行；若患者输尿管较粗，碎石前先置放一导丝或3F导管越过结石后再行碎石［7，8］。对于结石较小的患者，导丝或导管的插入最好是能跨越结石为宜，避免术中将结石冲走，进镜时膀胱避免过度充盈，进入壁段后，有时需调整灌注压力，看清管腔走向后，边向后退输尿管导管，边沿输尿管导管向上进镜。整个过程保持低压灌注，视野清楚，防止因灌注压过大而使结石上移。报道输尿管镜气压弹道碎石术的并发症发生率为2%～8%，为了避免并发症的发生，在操作中应注意：术中坚持直视下进镜，见到管腔时逐渐推进。进镜时应边向后退输尿管导管，边沿导管向上推镜，避免术中输尿管被过度牵拉［9］。处理停留时间较长合并有息肉的结石时应借助间断式水压，通过管腔的张合，辨清黏膜，防止穿孔或假道形成［10，11］。输尿管镜术后均应留置双J管引流，以防止输尿管狭窄。置放双J管时，输尿管镜最好是上行至髂血管上方后置放导丝及双J管。输尿管镜气压弹道碎石术是一种微创手术，与开放手术相比损伤极小，若操作不当，可引起严重并发症［12］。主要并发症为穿孔、撕裂。穿孔、撕裂与手术操作有密切关系，手术操作应细致、轻柔、步骤清楚，切忌盲目、粗暴操作，术中如遇输尿管扭曲、视野不清，可适当改变体位或将镜体稍退，如镜体仍无法上移，应终止手术，切忌盲目进镜造成严重损伤，感染的发生与手术损伤、器械消毒不严及术中冲洗液压力过高造成肾实质反流等因素有关［13，14］。
3 应正确认识ESWL、URS对患者的利益，对于输尿管上段结石，应根据具体情况综合考虑方案
在临床工作中，有时单一选择ESWL或URS治疗输尿管结石不易获得成功或存在禁忌，如结石横径>10cm，表面不光滑，估计输尿管结石处局部炎症重，结石嵌顿；腹部X线平片示结石中度不透光影，考虑为较硬的草酸钙或胱氨酸结石，ESWL效果差；逆行肾盂造影示造影剂极少或不能通过结石处输尿管者；结石在输尿管同部位停留时间长，近期无肾绞痛症状者；患者出现肾功能不全，首选ESWL不易很快解除梗阻；已试行1～2次ESWL无变化者。采用URS联合ESWL治疗，URS术中可用输尿管镜尖端挑开结石下包裹的肉芽组织，并直接击碎结石，也可以使剩余较大结石碎片离开肉芽组织增生部位的输尿管。中下段结石的治疗首选URS，或作为ESWL治疗失败后的一种选择［15］。术中放置双J管，首先可预防结石碎块近期返回原结石水肿部位形成嵌顿，有利于ESWL或排石；其次可以引流肾积水和对输尿管起支撑扩张作用；由于肾盂内结石周围有空隙利尿液，明显增强空化效应，结石易于粉碎，成功率大于单一选择。建议对于直径<10mm、结石处炎性肉芽组织少、结石下段无明显梗阻的输尿管结石，首选ESWL治疗。ESWL侵袭小，治疗费用低，可在门诊进行治疗，但有一定的局限性，要对结石的复杂性有充分认识，合理选择病例。应根据结石的具体情况加以选择，可联合2种或以上方法进行治疗［16］。
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