急性心肌梗死直接、延迟及补救性PCI治疗的比较研究
作者：滕旭 吴桂平 张彦红 贾大林
【摘要】 目的对比急性心肌梗死成功直接、延迟及补救性PCI的近期疗效和远期疗效。方法共纳入286例首发心梗患者，既往无心衰病史。按入院时间分别接受直接、延迟及补救性PCI治疗，均治疗成功。观察三组住院期间和随访期间主要心脏不良事件（MACE,即死亡、再发心绞痛、再次梗死、心力衰竭）和超声心动图的变化。结果住院期间三组患者各项心脏事件差异均无显著性（P＞0.05），复合终点事件发生率，差异亦无显著性。平均随访（13.1 ± 3. 5）个月时，三组患者在死亡、不稳定型心绞痛、再次梗死发生率方面无明显差异（P＞0.05），但心力衰竭和复合终点事件发生率，补救PCI 组明显下降（P< 0.05）。左心室射血分数及左心室短轴缩短率，溶栓后补救性PCI组明显大于延迟PCI组（P< 0.05）。延迟PCI 组和直接PCI 组差异无显著性（P＞0.05）。左心房内径及左心室舒张末内径，溶栓后补救性PCI组显著低于延迟PCI组（P< 0.05），延迟PCI 组和直接PCI 组差异无显著性（P＞0.05）。结论静脉溶栓联合PCI治疗AMI可实现IRA的尽早、充分、持久开通，可获得与直接PCI相同冠脉造影疗效的同时患者左心室功能显著改善，并不增加MACE。
【关键词】 急性心肌梗死 介入治疗 预后
Effection of direct、delayed and thrombolysis plus percutaneous coronary intervention
TENG Xu，WU Gui-Ping，ZHANG Yan-hong，et al.Department of Cardiology,Shenzhou Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Shenyang 110002,China
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the curative effect on acute myocardial infarction in the short-term and long-term stage：direct、delayed and complementary percutaneous coronary intervention （PCI）.MethodsA total of 286 PCI patients with AMI were divided into 3 groups: direct PCI, delayed PCI and thrombolysis plus PCI according to the patients registration date. There was no record of heart failure occurrence in the case history for all of them,and all of them are treated successfully. During hospitalization and follow-up period we observed major adverse cardiac events (MACE: death, recurrent angina, re-infarction, heart failure) and the echocardiography changes of the three group patients.ResultsDuring hospitalization the incidence of MACE and composite end point event rate were not different in the 3 groups (P> 0.05). The incidence of death, unstable angina and re-infarction were not different in the 3 groups during（13.1±3.5）months follow-up period (P>0.05). But the incidence of heart failure, composite end point event were significantly decreased (P<0.05) in thrombolysis plus PCI group. The left ventricular ejection fraction and left ventricular shortening fraction in thrombolysis plus PCI group were significantly higher than delayed PCI group. And it was not significantly different between delayed PCI and direct PCI group. The parameters of left atrial diameter and left ventricular end-diastolic diameter in thrombolysis plus PCI group were significantly lower than delayed PCI group (P<0.05). And it was not significantly different between delayed PCI and direct PCI group (P> 0.05).ConclusionApplying intravenous thrombolysis plus PCI method on AMI patients can make infarct-related artery (IRA) thoroughly and durable open as soon as possible.Thrombolysis plus PCI can get the same effect coronary angiography with direct PCI and patients with left ventricular function improved significantly. And MACE is not increased.
【Key words】acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; prognosis
大量的研究表明，急性心肌梗死是由于冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致急性血管闭塞，从而导致供血区域心肌缺血直至坏死。AMI再灌注治疗包括溶栓疗法和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。大规模随机双盲研究表明，直接PCI能尽早、充分，持续地开放梗死相关动脉(IRA)，挽救濒死心肌，防止远期左室重构，从而改善心功能和降低病死率［1］。但由于直接PCI其设备和人员要求较高，患者到院时间距发病时间不同，本研究就2005年3月~2006年6月对直接PCI、延迟PCI及溶栓后补救性PCI治疗的AMI患者近期疗效和随访结果进行了对比研究，以评价其临床疗效及对预后的影响。
1资料与方法
1.1一般资料首次发作AMI的患者286例，男 182 例，女 104 例；年龄33 ～ 79 岁，平均（58.26 ± 9.31）岁。根据治疗方式分为直接PCI 组（103 例）、延迟PCI 组（86 例）和补救性PCI 组（97 例）。三组一般状况比较见表1。入选标准：（1）持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；（2）心电图至少相邻两个导联的ST段抬高，其中肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV；（3）实验室检查肌钙蛋白T（CTnT）升高≥0.2μg/L。排除标准：（1）有陈旧心肌梗死病史；（2）其他原因导致的心功能不全；（3）严重的肝、肾功能衰竭；（4）有活动性出血病史。
1.2治疗方法直接PCI 组患者发病≤12 h 接受PCI 治疗，术前服用阿司匹林300mg，氯比格雷300mg，术中动脉应用肝素8000～10000 U，术后静脉滴注肝素24~48 h，继而皮下注射肝素，每次6 250 U，每日2 次，连用7天；并口服氯比格雷75 mg，每日1 次，9 ～ 12 个月，阿司匹林300 mg，每日1 次，1个月后减为100 mg，每日1 次，长期口服。延迟PCI 组患者发病> 12 h 接受PCI 治疗，术前、术中及术后用药同直接组。补救性PCI 组患者，采用静脉溶栓。静脉溶栓治疗参照中华心血管病杂志编委会修订的溶栓方案［2］执行。给予尿激酶（150~200）×104U 静脉滴注；或先给予肝素5000U后用重组组织型纤溶酶原激活剂8mg静脉推注，余42mg 于90min 内静脉滴注，总量为50mg 溶栓治疗后90min内即行冠状动脉造影（CAG），以TIMI血流分级评价IRA开通程度，如IRA闭塞（TIMI 0 或1级血流）或开通但血流缓慢（TIMI 2级）则立即行补救PCI。
1.3抗心肌缺血治疗及控制冠心病危险因素所有患者住院期间及出院后根据病情需要给予硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂等抗心肌缺血药物，控制高血压、糖尿病等危险因素，全部患者均给予他汀类调脂药物。
1.4PCI 成功标准冠状动脉的前向性血流达TIMI Ⅲ级，残余狭窄< 20%，无手术期严重并发症：死亡或再次AMI。
1.5随访及评价指标住院期间及随访期间死亡、不稳定型心绞痛、再次梗死、心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、复合终点事件（ 不稳定型心绞痛、再次梗死、心力衰竭）。超声心动图检查：住院期间及随访期间的超声心动图检查指标，包括反映左心室收缩功能的左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（Fs），反映左心室舒张功能的左心室舒张末径（LVDd）、左心房内径（LAD）。
1.6统计学处理采用SPSS l1.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率表示, 采用χ2 检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料两组患者前的临床基线资料见表1，各项指标差异无显著性。
2.2三组患者住院及随访期间随访指标比较直接PCI 组和延迟PCI 组术后均达到TIMI 前向血流Ⅲ级，术中无死亡和再次梗死者。住院期间三组患者各项心脏事件差异均无显著性，复合终点事件发生率，差异亦无显著性。平均随访（13.1 ± 3. 5）个月时，三组患者在死亡、不稳定型心绞痛、再次梗死发生率方面无明显差异，但心力衰竭和复合终点事件发生率，延迟PCI 组和直接PCI 组差异无显著性，而补救PCI 组明显下降。详见表2。
2.3三组介入治疗后左心功能比较PCI术后住院期间及随访期间行超声心动图检查显示，左心室射血分数及左心室短轴缩短率，溶栓后补救性PCI组明显大于延迟PCI组，差异有统计学意义（P< 0.05）。延迟PCI 组和直接PCI 组差异无显著性。左心房内径及左心室舒张末内径，溶栓后补救性PCI组显著低于延迟PCI组，延迟PCI 组和直接PCI 组差异无显著性。各组住院期间及随访期间的超声心动图结果见表3。表1三组患者的临床基线资料 表2急性心肌梗死患者各组住院及随访期间各指标比较例表3急性心肌梗死各组住院期间及随访期间超声心动图检查结果
3讨论
许多因素影响AMI后生存患者的预后，除了恢复期积极干预冠心病危险因素以外，急性期IRA是否开通是生存率的重要预测因素［1，3］， AMI 再灌注治疗目的在于及早使IRA
恢复达TIMI Ⅲ级血流以便心肌达到完全再灌注，恢复缺血心肌的血供，保护左心室功能，增加远期生存率［4］。早期再灌注治疗包括直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。但静脉溶栓治疗梗死相关动脉（IRA）开通率低，传统的静脉溶栓治疗使IRA开通率仅50%~75%，最为有效的溶栓剂能达到TIMI Ⅲ级的血流仅54%，其中半数溶栓患者只能达到TIMI Ⅱ级，且再残余狭窄、再闭塞率达15%~30%。近年临床研究证实直接PCI治疗优于静脉溶栓治疗，直接PCI是尽早持久开通梗死相关血管(IRA)最有效的方法。IRA再通率高，前向血流TIMI Ⅲ级者可达90%以上，但因技术和设备条件所限，静脉溶栓治疗益处是在患者到达即可应用，甚至进行院前溶栓。直接PCI一个值得注意的问题是:开始治疗时间的延误，据美国第二次心肌梗死全国性注册资料分析，溶栓治疗组自就诊至溶栓开始时间的中位数为42min，而直接PCI组从就诊至第一次球囊扩张的时间中位数为111 min(P<0.01)。尽管有研究表明，即使直接PCI开始时间有一定延误，其治疗效果仍优于溶栓治疗。延迟PCI 晚期血运重建可提高TIMI Ⅲ级血流恢复率［5］，改善梗死组织的瘢痕修复，降低非梗死区心肌重构［6］，预防梗死区扩展和心室扩张，为充盈的血管床提供结构支持，并使冬眠心肌复苏［7］，增加电稳定性，减少恶性心律失常发生，为其他梗死区提供侧支血流，保持心室的顺应性，改善舒张功能，改善AMI患者的生存率。因而，直接PCI 挽救更多濒死心肌而改善AMI患者心功能以提高远期存活率，对于AMI 患者，有条件者仍应尽早行直接PCI，对无条件者行延迟PCI 同样能获益，且安全有效［8］。但必须指出，再灌注治疗越早，其所能抢救的心肌越多［9］。若将两者结合起来，从而在最早时间内迅速获得IRA再灌注，限制心肌梗死范围，减少左心室功能异常，改善生存率［10］。本研究表明静脉溶栓联合PCI治疗AMI可实现IRA的尽早、充分、持久开通，可获得与直接PCI相同冠脉造影疗效的同时患者左心室功能显著改善，并不增加并发症发生率。在不能立即进行直接PCI 时，先予静脉溶栓治疗再进行PCI是值得考虑的早期再灌注策略，尤其是对于发病较早的AMI患者。但由于本研究病例数有限，尚需进一步研究以验证此策略。
【】
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