微小病变性肾病综合征的激素和中药治疗

     微小病变性肾病综合征（MCNS）是常见的病理类型，占10岁以下儿童原发性肾病综合征的80％～90％ ，成人原发性肾病综合征的20％～30％，可分为原发和继发，临床上大多为原发性，在此主要讨论由原发性微小病变引起的肾病综合征这一类型。其病理特点是一组以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮细胞足突弥漫性融合和足突裂孔闭塞为特点的原发性肾小球疾病。激素敏感，预后良好。然而,激素并不能改变本病的过程，不能预防复发。近年来激素联合中医中药治疗微小病变性肾病取得一些进展，减少复发，本文将对此进行综述。

    1  MCNS的自然进展及预后

    微小病变以自然缓解和反复发作为特点，长期追踪儿童和成人对激素有效的微小病变性肾病综合征的结果，总的来说，预后良好，Cameron报告十年存活率＞95％，死亡者大多为成人，发展至慢性肾功衰罕见，成人发展至慢性肾功衰为3％，儿童更罕见。慢性肾功衰常发生于对激素有抗药性者，同时每附加有局灶性肾小球硬化［1］。

    2  MCNS的治疗目的

    2.1  控制蛋白尿  长期大量的蛋白尿会引起严重的并发症，如感染、血栓栓塞、急性肾功衰；也会导致肾脏纤维化，发展成慢性肾功能衰竭。在治疗时，要改善肾小球的滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白，阻止或延缓肾脏纤维化过程，保护肾脏功能。

    2.2  减少复发  因每次复发都会加重肾损害，引起新的并发症和药物副作用的危害。

    2.3  减少药物治疗带来的副作用  原发性微小病变肾病综合征病因不明，临床上只有通过免疫抑制剂进行症状治疗，而激素、细胞毒药物、环孢素A等都有一定的毒副作用，因此尽可能减少副作用是关键的一环。

    3  MCNS的糖皮质激素治疗

    糖皮质激素(激素GC)常作为MCNS的首选治    疗方法，激素治疗敏感、预后良好。目前小儿MCD肾病综合征的治疗方案已经确立，在成人尚缺乏成熟的治疗方案，临床上可小儿治疗方案实施［2］。糖皮质激素对小儿微小病变患者具有95％的良好疗效，成人虽较小儿为差，但完全缓解率仍有80.4％，并有10.1％部分缓解［3］。成人MCD患者与小儿相比，激素的显效较慢，但复发率减少。

    3.1  激素敏感型MCNS治疗      初发者儿童激素用量为强的松60mg/（m2·d），口服4～6周，90％患儿在激素治疗4～6周完全缓解，蛋白转阴。而成人用量为1mg/（kg·d），6～8周，则约60％左右完全缓解，部分病人用至8～12周才缓解。用药8～12周，有效者逐渐减量，每2～3周减少总量的10％，直至减到每日总量0.5mg/（kg·d）时，改为隔日顿服，连续3～6个月。再用最小有效维持剂量约隔日15～20mg，维持6～12个月，总疗程达18～24个月。儿童减量阶段维持12～18个月，成人则维持18～24个月的减量阶段，才能减少复发。有报道认为初发治疗的疗程越长，其后的复发率越低，缓解期越长。但仍应考虑激素长期应用的副作用。可选用的初发治疗方案为长疗程的强的松治疗方案［4］。

    3.2  激素减量后复发的治疗    足量激素治疗有效的患者，部分在减量过程中复发，可以重新使用足量激素治疗至尿蛋白转阴，巩固2周以上，按上述方法减量至小剂量时连续6个月，维持治疗12～18个月。也可在复发时加用1个疗程环磷酰胺或其他免疫抑制剂。

    3．3  激素依赖型、抵抗型MCNS的治疗    MCNS患者大多对糖皮质激素治疗反应良好,但是,许多患者在治疗过程中出现激素依赖现象,少数患者表现激素耐药,这些患者有的将发展至局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。Ahmad 等通过10 年的临床研究,对激素依赖或抵抗的MCNS 患者进行了重复肾活检,结果发现,尽管这些患者的临床表现没有显著性变化,但多数已发展至IgA肾病和FSGS［5］。针对这类患者当考虑采用以下方法 （1） 联合治疗：采用隔日强的松合并12周的CTX治疗。（2）冲击治疗：采用甲基强的松龙加CTX联合治疗均获得缓解。冲击疗法方案是甲基强的松龙15～30mg/（kg·d），隔日1次，加入葡萄糖静脉缓注，3次为1个疗程， 以后以强的松2mg／（kg·d）维持，逐渐减药至停药，但必须注意控制高血压及高凝状态。

    4  MCNS的中医辨证施治

    本病当属中医“水肿”范畴［6］，为多种病因损及肾脏所致。由于风寒热毒等病邪侵袭以及劳伤内伤等，损伤脾肾。湿热下注或脾肾亏虚，统摄固摄失职，精微下泄，故出现大量蛋白尿；由于外邪侵袭，或内伤，肺失宣肃，脾失健运、肾失开阖，致水失泛滥而致水肿。久病入络，血行不畅化为瘀血可进一步加重水肿。湿热久稽伤及气阴，或大量长期使用激素可致阴虚或气阴两虚。常见辨证分型如下。

    4.1  风水泛滥

    4.1.1  主证  眼睑及头面先肿，继则波及四肢及全身，来势迅速，伴发热恶风，肢节酸楚，小便不利等证。偏于风热者伴咽喉肿痛，舌质红，苔黄，脉浮，滑数。偏于风寒者间恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

    4.1.2  治法  祛风利水。

    4.1.3  方药  越婢加术汤加减：麻黄10g，石膏30g，甘草6g，大枣5枚，白术12g，生姜3片，茯苓20g，泽泻15g，白茅根20g。

    4.1.4  加减  若偏于风热者加板蓝根、黄芩、桔梗以清热解毒利咽；偏于风寒者去石膏加苏叶、防风、桂枝以宣肺散寒祛风。

    4.2  湿毒侵淫

    4.2.1  主证  头面眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，伴恶风发热，舌质红，苔黄，脉浮数或滑数。

    4.2.2  治法  利水消肿，清热解毒。

    4.2.3  方药  五味消毒饮加减：金银花20g，野菊花20g，蒲公英20g，桑白皮15g，大青叶15g，白茅根30g，小蓟10g，泽兰10g。

    4.2.4  加减  若小便淋漓不尽，灼热加苦参、土茯苓以通淋利尿，清热解毒。大便不通加大黄以泻热通便。皮肤瘙痒加蝉衣以疏风止痒。

    4.3  寒湿侵渍

    4.3.1  主证  头面及全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷纳呆，舌苔白腻，脉濡缓。

    4.3.2  治法  通阳化湿利水。

    4.3.3  方药  五苓散合五皮饮加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，白术12g，桑白皮15g，大腹皮15g，茯苓皮15g，陈皮10g。

    4.3.4  加减  若合并有咳喘者加麻黄、杏仁、葶苈子以宣肺利水平喘。寒湿重者间胸闷纳呆，脘腹痞满加附子、厚朴、干姜以温中散寒化湿。若汗出恶风乃卫表不固，加黄芪、防风、牡蛎以固表止汗。

    4.4  血瘀水阻

    4.4.1  主证  全身浮肿日久，常反复发作，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错无华，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。

    4.4.2  治法  活血利水。

    4.4.3  方药  桃红四物汤加减：桃仁15g，红花15g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，大腹皮20g。

    4.4.4  加减  水肿明显者加茯苓皮、苡仁、五加皮利水消肿。兼气虚者加党参、黄芪、炙甘草。

    4.5  脾肾阳虚

    4.5.1  主证  浮肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷没指，脘腹胀闷，纳少便溏，小便短少，腰膝冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

    4.5.2  治法  温补脾肾，通阳利水。

    4.5.3  方药  真武汤合实脾饮加减：附子15g，白术12g，生姜12g，茯苓15g，干姜10g，草果10g，大腹皮30g，猪苓18g，泽泻15g，厚朴15g，炙甘草6g，大枣3枚。

    4.5.4  加减  若见脘腹胀闷，苔白厚腻，湿邪内盛之象加苍术、厚朴、木香以健脾燥湿，理气消胀。若水邪凌肺，肾不纳气，见喘促、汗出、脉虚浮数者，加炙甘草、五味子、锻牡蛎以防喘脱之变。若久病阳虚未复兼见阴虚之证宜补肾阳、滋阴液、兼利小便以去水邪，可选大补元煎合《济生》肾气丸加减。

    4.6  肝肾阴虚型

    4.6.1  主证  面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不通。舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄，脉弦细。

    4.6.2  治法  滋补肝肾，兼化水湿。

    4.6.3  方药  二至丸合杞菊地黄丸加减：熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，枸杞12g，菊花12g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草15g。

    4.6.4  加减  水肿较甚者，加车前草、半枝莲；血尿加生茜草、生地榆。

    5  激素联合中药

    在激素的首始治疗阶段：激素为阳刚之品，多会导致阴虚阳亢，此时当滋阴降火，用黄柏、知母、生地、丹皮、甘草、旱莲草、太子参、女贞子等滋阴清热之药可缓解激素带来的口干、汗多、痤疮；激素减量治疗阶段：多伴有气阴两虚，当加用滋阴补肾，生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂，有助于减少机体对激素的依赖，防止症状反跳；激素维持阶段：由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少，为防止复发，当重益气固表，黄芪、防风、甘草可补气固表，防止风邪外侵，预防感冒，减少复发。在使用环磷酰胺时，配伍黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌等益气生血之品，可预防和治疗骨髓抑制造成的白细胞减少症。在使用免疫抑制剂的全过程中都该加入活血化瘀中药，改善高凝状态，防止血栓形成。选择伍以丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、三七、水蛭、全蝎中二三味。目前中西医结合治疗MCNS与单一激素治疗MCNS的临床试验较少，未能做统计。但据中山医科大学肾脏研究所的资料，应用中西医结合治疗NS，与单纯西医治疗时总有效率为56％、激素不良反应发生率为48.4％相比，中西医结合治疗组分别为85.3％和16.2％［7］；而对成人常复发性NS的治疗，单纯西医治疗时总有效率为53.1％，随访4、12、47个月时的复发率分别为11.8％、23.5％和35.3％，激素不良反应发生率为68.8％；中西医结合组则各自分别为100％、3.3％、13.3％和33.3％。中西医结合治疗的总有效率明显高于单纯西医治疗，而NS复发率和糖皮质激素的不良反应发生率明显低于单纯西医治疗［8］。

    6  小结

    MCNS患者预后较好，但易反复复发，个体差异大，因此倾向于个体化治疗。首先考虑选用糖皮质激素。糖皮质激素疗效肯定，临床上强调中西医结合治疗MCNS应以成熟的西医治疗方案作为主体治疗，依据激素的使用不同阶段，在中医辨证的基础上，配合中药治疗。不仅可减轻激素的不良反应，而且能提高MCNS的缓解率，减少复发。对那些不宜于激素治疗的患者给予中药治疗，可在一定程度上缓解病情，延缓疾病进展，提高患者生存质量。

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  1 叶任高，沈清瑞. 肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，246-249.

2 Bargman JM.Management of minimal lesion glomerulonephritis：evidence-based recommendations.Kidney Int，1999，70（Suppl）：3-16.

3 Cameron JS. Treatment of pimary glomerulonphritis using immunosuppressive agents. Am J Nephrol，1989，9（Suppl 1）：33-40.

4 李惠莲， 刘玉爱. 微小病变型肾病综合征的治疗. 中华实用医学杂志，2003，5（2）：64.

5 Ahnad H ，TejaniA.Nephron，2000,84（4）：342-346.

6 叶任高，姜宗培，阳晓，等.肾脏病手册.北京：中医古籍出版社，2001，8.

7 叶任高，张芸箐，余俊文.中西医结合治疗成人原发性肾病综合征134例观察.中西医结合杂志，1993，13（2）：84-85.

8 叶任高，任国辉，李惠群，等.中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效观察. 中国中西医结合杂志，1995，15（1）：15-17.