结核性脑膜炎合并高颅压长期应用甘露醇的静脉保护

　　关键词 结核性脑膜炎 高颅压 甘露醇 静脉保护

    论文摘要 结核性脑膜炎常并发难以控制的高颅压，应用脱水剂是降颅压的主要措施之一，临床多采用20%甘露醇快速静脉滴注，使水由脑组织移向血浆，达到脑组织脱水、降低颅压、消除脑水肿的目的。但患者长期输入甘露醇，可发生血管壁增厚、内皮细胞破坏、血管内瘀血，周围组织炎症及水肿等。若护理不当，易发生药液外渗，不但会给病人造成医源性损伤，还会增加输液穿刺困难和并发症的发生率，同时影响治疗效果。因此，在输注甘露醇的过程中加强对静脉的保护尤为重要。? 
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　　20%甘露醇是一种高渗性组织脱水剂，药理作用主要为脱水和利尿，最常见的不良反应是静脉炎，甘露醇外渗严重时可造成皮肤坏死。2005年1月～2006年1月我科共收治62例结核性脑膜炎合并高颅压病人，均长期应用20%甘露醇，现将护理过程中加强静脉保护的体会如下。? 
　　 
　　资料与方法? 
　　 
　　本组共62例结核性脑膜炎合并高颅压患者，男38例，女24例；年龄14～68岁，平均33.4岁；入院时合并昏迷10例，肢体活动不灵6例，语言障碍2例。输注甘露醇过程中出现不同程度外渗7例。? 
　　 
　　防护措施? 
　　 
　　输液前的准备：输液前仔细观察甘露醇注射液的透明度。20%甘露醇注射液系饱和溶液，室温20～30℃贮存时不会析出结晶，若温度过低则析出结晶［1］。除温度因素外，不溶性异物、微粒是诱发甘露醇注射液析出结晶的又一主要因素［2］。不能使带细小结晶的甘露醇注射液输入静脉，否则会出现异物栓塞静脉而引起反应。发现有结晶时，可将甘露醇注射液置于80℃左右热水内加热，摇至溶解，静置1小时后再观察透明度，对于仍有结晶者，作为不合格制剂，禁止使用。? 
　　血管的选择：输入甘露醇前应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。研究表明，甘露醇静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变［3］，这是甘露醇外渗的病基础。滴注甘露醇应由远心端向近心端选择穿刺，2个穿刺点距离>1.5cm，这样因血管阻力相对较低，既保证了药液能尽快输入而提高疗效，也可减低药液在局部静脉停留时间，减少对血管壁的损害，降低外渗的风险。对神志不清、躁动不安的患者，要避免在近关节处穿刺，以防在活动时发生外渗。此外，要提高一次性穿刺成功率，可采用套管针输注甘露醇，减少对血管刺激，同时减少穿刺次数，并减少对病人浅静脉的破坏。? 
　　输液时的观察：输入甘露醇时要加强巡视，尤其对高龄、昏迷、瘫痪、语言障碍影响沟通的患者，要密切观察输液是否通畅、穿刺处周围皮肤有无肿胀和渗出等，向清醒患者及陪护人员介绍甘露醇外渗的危害性，取得主动配合，以期早发现、早处理。若发现输液部位有可疑渗出，即使回血良好，也应停止在该处继续滴注甘露醇，局部予以妥善处理。? 
　　输液后的处理： 输液结束时应用生理盐水冲净管内剩余药液，拔针前先关闭调节器再拔针头，局部压迫3分钟，预防血液外渗。并指导病人或家属对四肢及末梢血管经常轻轻按摩，揉搓手背、足背，局部热敷等，以改善血液循环和血管弹性。
　　甘露醇药液外渗的处理? 
　　 
　　甘露醇输注过程中出现穿刺周围皮肤红、肿、胀痛，提示药液外渗，应立即停止该处继续输液，抬高患肢，并根据不同损伤程度选择相应的治疗方法。? 
　　热敷和湿敷：热敷能促进外渗于组织的药液消散吸收，30分钟/次，2次/日。酒精具有催眠和消毒防腐的作用，兼有局部麻醉及止痛功效［4］，可采用75%酒精或50%硫酸镁湿敷。此外，有研究认为中药烫伤膏、“六味醇”等湿敷对药物渗漏引起的水肿、瘀血、疼痛疗效好［5］。? 
　　封闭疗法：此法可阻止药物与组织细胞结合。常用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭。? 
　　照射疗法：可用红外线照射10分钟左右，使局部组织干燥；用浸有庆大霉素8万U、654-2 10mg的纱布敷于外渗处，再用紫外线照射20分钟左右，2～3次/日，可达到预防感染、抗炎收敛、改善微循环的效果。? 
　　外科处理：对已经发生组织坏死的病例，应在坏死组织界限清楚后立即进行外科处理，既可缩短病程，又可减少继发性组织损害。? 
　　 
　　讨 论? 
　　 
　　结核性脑膜炎是结核病中最重要的一种类型，多在原发结核感染后3个月～1年内发病。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程3～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善。? 
　　综上所述，结核性脑膜炎患者病情重、疗程长，合并颅内压增高者需长期输注甘露醇注射液，在输注过程中由于药物因素、物理因素、血管因素等，易出现药液外渗，甚至造成组织坏死等并发症，严重影响临床效果。保护好静脉，预防药液外渗，发生外渗后及时处理至关重要。本组62例结核性脑膜炎合并高颅压长期输注甘露醇的病人，由于遵循了上述操作要点及保护措施，并对7例输液外渗患者及时进行有效的处理，不仅减轻了病人痛苦，还有效保护了静脉，顺利地完成了治疗。? 
　　 
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　　1 于兆新，邵民象，刘金美.甘露醇注射液析出结晶与澄明度关系的探讨.护理杂志，1997，12（2）：7.? 
　　2 刘运广，林娜.甘露醇诱发急性肾功能衰竭25例临床分析.实用儿科杂志，2001，16（2）：94.? 
　　3 戴晓娜，叶志弘，潘开宇，等.抗氧化维生素抑制甘露醇对血管损伤的动物实验研究.中国实用护理杂志，2005，21（11B）：6-7.? 
　　4 郝建红，商临平.酒精湿敷预防静滴甘露醇所致静脉炎的研究.中华护理杂志，2001，36（5）：333-334.? 
　　5 汪小华，田利，王丽红，等.甘露醇外渗致局部组织损伤后干预的再研究.护士进修杂志，2005，20（1）：14-15.