运用心肾相关理论浅析慢性肾病心脏病变
作者：郭晶晶，宋立群，宋业旭
【摘要】 慢性肾病(CKD)是常见的临床综合征，可以导致全身各个系统功能出现紊乱，其中心血管疾病是最主要的并发症，也是慢性肾病患者的主要死亡原因之一。慢性肾病心脏病变是一个复杂的病变过程，如果抓住“心肾相关”之法则，深刻领会心肾相交的意义，对于临床治疗心肾不交导致的病证具有重要的指导意义。
【关键词】 慢性肾病；心脏病变；心肾相关;生理;病理;治疗法则
慢性肾病(特别是透析或肾移植)患者中,因心血管疾病而死亡者占50%以上。透析患者经校正后心血管疾病的病死率为普通人群的10～20倍(尤其是20～30岁年轻者)。即使肾功能仅为轻度减退，对许多心脏病的临床预后也产生不良影响［1］。在终末期肾脏病(ESRD),左室肥厚和冠脉病变发生率分别为75%和40%，半数ESRD病人透析后两年内出现心肌梗死，死亡率也相应升高［2］。近几年来，医学对CKD心脏病变的发病机制仍存在争论,因此在治疗上没有获得有效进展，对症治疗也没有从根本上降低CKD患者病死率。相比之下，祖国医学运用“心肾相关”理论对肾脏与心脏之关系做出完整阐释，指出两者之间重要的相关性。这种“心肾相关”理论为CKD心脏病变在治疗上提供了重要的理论依据,由此建立了CKD患者对中医药治疗的信心。
1 “心肾相关”生理联系——心肾相交
“心肾相关”是指心、肾在生理、病理、病证、治疗上的相互联系和影响。在生理方面，心与肾相互为用、相互制约的关系称为“心肾相交”。“心肾相交”一说，一般认为源于易学。《周易·泰卦》象曰：“天地交，泰。”泰，六十四卦之一，乾下坤上，天地交，万物通，其志同。随着时代的，唐代孙思邈在《备急千金要方》明确提出了心肾相交的理论，“夫心者火也，肾者水也，心肾相交，水火相济”。由此可见心肾相交在中医学理论中的本始含义为:心为火脏，肾为水脏，心肾相交，即阴阳相和，故人体康泰［3］。心在五行属火，位居于上而属阳，肾在五行属水，位居于下而属阴。心肾阴阳、水火、上下之间必须相互，即心火必须下降于肾，以助肾阳，共同温煦肾水，使肾水不寒；而肾阴必须上济于心，以滋心阴，共同涵养心阳，使心阳不亢。元代朱丹溪在《格致余论》中进一步阐释：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存焉”。
随着真阴真阳学说的兴起，后世医家对心肾相交有所发挥，理论日益完善。如明《慎斋遗书》中说：“盖因水中有真阳，故水亦随阳而生至于心。盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾。”“升降者水火,其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”［4］。至此心肾相交理论可以概括为：心属火居上，其性属阳，阳中寓阴；肾属水居下，其性属阴，阴中寓阳。在生理情况下，心火在其内所寓真阴的牵掣下，下助肾阳，使肾水不寒；肾水在其内所寓真阳的鼓动下，上济心阴，心肾之阴共同抑制心阳，使心火不亢，以共同来维持人体生理状态下的动态平衡。
2 “心肾相关”病理联系——心肾不交
然而这种动态平衡一旦失调就会出现心肾失交。根据“心肾相关”理论，肾病日久必将累及于心，使心脏受累。心脏受累又可以反过来加重肾脏疾病，以致最后出现心肾同病的病理状态。在临床上将慢性肾病并发心脏病变分成以下4种证型：
2.1 水旺乘火型 是指肾水对心火克制太过而表现出的病症，如上所言肾主水，对人体水液的调节和代谢有着相当大的作用，然若肾阳虚衰不能化气以行水，使水上乘，水液四犯。犯于肌肤则肿，犯于心则悸，甚则水液痹阻心脉致喘息不能卧，面色青紫，小便不利等症。故在治疗方法上常以温肾阳以制水。
2.2 水枯火旺型 是指肾水不足，不足以制心火，以至于心火相对亢盛的一种现象。肾水枯竭不能上济心火，继使心火亢进于上，此型多见于久病失调或房劳过度而导致肾阴亏于下，心火亢于上的病症，症见腰膝酸软，骨蒸潮热，耳鸣耳聋，心悸怔忡，失眠多梦，健忘等，故其治疗的重点在于通过滋补肾阴，以制心火。
2.3 水火独旺型 是指肾阳不足，蒸化无力，不能化气以行水，上滋心火，使火不归元，浮阳上扰，心火亢盛，临床表现为畏寒恶热、身热烦躁，心悸、失眠、健忘，口舌糜烂，口渴，口干苦，腰部冷痛，胫膝发凉，小便清长，腰膝冷，舌质淡红，脉虚为特征。故治疗方法常为温肾阳降心火。
2.4 水火俱虚型 本证多指的是心肾阳虚型，是由于心、肾阳气相互亏虚而造成。一般正常下，心肾之阳协同共运，以温煦脏腑，运行血脉，气化津液等，若久病不愈或劳倦内伤，使心阳虚影响至肾阳虚，或肾阳虚影响至心阳虚，使之心肾之阳两虚。临床多见：形寒肢冷，心悸怔忡，尿少身肿，身倦欲寐，唇甲青紫等症。在治疗上宜温补心肾，以利水消肿［5］。
综上认为，心肾相交是对心肾二脏生理功能的高度概括，具体实现途径是心肾之气的升降相交，在此过程中心肾阴阳和水火完成各自的相交。这3个方面是互相联系互相影响的,只有3个方面都协调平衡，才是心肾相交，如果任何一方的平衡协调关系被破坏，均会导致心肾失交。而心肾失交也是心肾二脏失去协调关系的具体病理表现。心肾不交，重则必阴阳离决而亡，“下厥上竭”及“阴下竭，阳上厥”等即是。所以通过灵活运用心肾相关理论，临床上治疗慢性肾病心脏病变具有十分重要的意义。
3 医学对“心肾相关”的认识
现代医学也将肾脏与心脏称为一对“难兄难弟”，造成肾、心血管疾病预后如此密切关系的原因众多，血流动力学、代谢、贫血、内皮损伤等是其主要原因。
众所周知，肾脏是维持正常体液容量及成分的重要器官，在机体为适应内环境或外环境变化时，心脏受众多神经、体液因素的调节，再通过不断改变搏出容量、节律等，从而适应各种改变。然而，心脏这种功能的改变往往需要正常肾脏功能作为背景而完成。当肾功能减退时，这种参与心脏功能调节能力必然下降，从而在负荷严重时心肌负荷就不能有效通过肾脏得以调节，以致容易受损。其中肾病时常发生的严重高血压则为心脏容易受损的一个重要因素。
肾脏疾病时也可以出现各种代谢障碍,其中多种异常脂质代谢检出率可达75%以上。此外高甲状旁腺激素、高磷血症、过饱和的钙磷沉积及与血管硬化有关的同源型半胱氨酸聚积，又都为心血管病变创造了基础［6］。肾脏病时大量积聚的趋炎症介质,包括肿瘤坏死因子(TNF?α)、白细胞介素6(IL?6)及高活跃的肾素、血管紧张素系统等,都极易促使心血管病变，其最早可能表现为心脏结构重塑、左室质量指数增加，进而则可为心衰、心肌梗死、脑卒中。
微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志。一般认为微量白蛋白尿为肾脏血管内皮损伤而致蛋白漏出，因此在肾脏血管内皮损害的同时，实际上全身血管内皮也同样损伤，而心、肾病变时，氧化应激及其产物大量形成，显然是造成了内皮损害的最主要共同基础［7］。
4 运用“心肾相关”确立大法
4.1 心肾同治，本标兼顾 慢性肾病心脏病变病证虽然时有偏重，但毕竟为心肾同病，不同于虚则补之，实则泻之的一般处理方法。原则是：补心须实肾，补肾须实心；既要泻又要交，既要补又要通。在《慎斋遗书》中曾有这样的记载：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心,使心得降……乃交心肾之法也”［8］。故在临床上治疗肾病的同时须根据不同证型佐以养心之品，实为真谛。
4.2 运转中枢，交礴阴阳气机升降 脾胃为中枢，脾之升、胃之降亦有助肾水之升、心火之降，调治中焦，使脾胃升降而助水火。笔者认为，通过建立中气，充实心肾之法，用于治疗CKD心脏病变，可以起到重要的辅助作用，心肾阴阳都有赖后天充养,因而建立中气，使气血得生，则心肾阴阳亦得补，如是心肾得济，中气不虚，升降有序，心肾可得交通。诚如叶天士所云：“立建中汤，急建中气，神复食增而津血旺，以致充血生津，而复其真元之不足，盖舍此别无良法”。
【】
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