舒芬太尼联合异丙酚靶控输注在乳腺手术中的应用
【关键词】 舒芬太尼 异丙酚靶 乳腺
以往乳腺良性疾病手术一般是在异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉下完成，由于氯胺酮可控性差，术后病人苏醒慢，苏醒期病人躁动频繁，精神症状发生率高。采用舒芬太尼联合异丙酚靶控输注(target controlled infusion, TCI)全凭静脉麻醉，术后病人苏醒快，苏醒期躁动减少，精神症状发生率明显下降。将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年7月至2007年1月嘉兴市妇幼保健院收治80例择期乳腺手术病人，均为女性患者，既往无心血管、内分泌及精神疾病史，摒除心、肝、肾器官疾患者，年龄25~60岁，体重48~70 kg，应用美国麻醉医师协会（American statistical association，ASA）标准分级为Ⅰ～Ⅱ级，数字表分组法随机分为观察组和对照组各40例。观察组乳房纤维腺瘤切除28例，导管内乳头状瘤切除9例，乳腺脓肿切排3例。对照组乳房纤维腺瘤切除24例，导管内乳头状瘤切除11例，乳腺脓肿切排5例。。两组病人的一般情况比较见表1，两组间的差异无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 麻醉方法 两组病人均术前禁食、禁饮8h，麻醉前30min肌注苯巴比妥钠针100mg，阿托品针0.5mg。入手术室后常规面罩吸氧（4L/min）及平均动脉压（mean arterial pressure， MAP), 心率(heart rate，HR), 心电图(electrocardiogram，ECG) 和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)监测。开放静脉输液后观察组手术开始前10min启动舒芬太尼TCI效应室靶浓度0.2ng/ml，5min后启动异丙酚TCI血浆靶浓度3μg/ml，术中根据情况调整靶浓度。舒芬太尼以0.1ng/ml为梯度调整；异丙酚以1μg/ml为梯度调整，缝皮前停用舒芬太尼，术毕停用异丙酚。对照组则以异丙酚联合氯胺酮作镇静镇痛[1]：术前1min静脉注射每ml含异丙酚、氯胺酮各5mg的药液0.1ml/kg作负荷量，继以同种药液0.1~0.4ml·kg-1·h-1微泵维持。至术毕停止泵注。
1.3 观察项目 观察术中睫毛反射、呼吸幅度和频率的变化，记录注药前（基础值）及注药后第5、15、25min的MAP、HR、SpO2的均值及苏醒时间，观察有无苏醒期躁动及术后精神障碍等情况发生。术后4~12h以标准问卷法对病人随访，了解病人术中有无疼痛、恶梦、幻觉；术后有无恶心、呕吐、视物模糊及尿潴留等并发症；对手术过程有无记忆及医、患对麻醉的满意度。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。组内比较采用方差分析；组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2 检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人麻醉前及麻醉中MAP、HR及SpO2监测值比较见表2
从表2可见，观察组病人用药后MAP、HR明显减慢，与基础值比较，差异有统计学意义（t分别＝3.13、2.98，P均＜0.05），与对照组术中均值比较，差异有统计学意义（t分别＝2.65、2.43，P均＜0.05）；比较对照组病人用药后可见MAP、HR有所增快，与基础值比较，差异有统计学意义（t分别＝2.24、2.36，P均＜0.05）；但术中，术后，两组之间差异无统计学意义（P均>0.05）。
2.2 两组病人苏醒时间及术中术后并发症比较 两组病人术中均安静入睡，镇痛完善，无躁动，无肌肉强直、阵挛等现象。观察组、对照组病人苏醒时间（指能达到OAA/S评分标准中4分或以上的时间）分别为（5.20 ±1.81） min和（9.92 ±4.84） min，差异有统计学意义（t＝3.51，P＜0.05），观察组发生轻度呼吸抑制1例，4例病人术后诉有术中知晓，；对照组发生轻度呼吸抑制2例，苏醒期躁动10例，术后恶心、呕吐3例，术后随访无术中知晓。
3 讨论
乳腺良性疾病手术属体表小手术，但在局麻下进行时患者多感到疼痛不适，且局部麻醉后因局部肿胀而使较小的肿块难于探摸，故近年多采用异丙酚联合氯胺酮镇痛镇静下进行[1]。氯胺酮具有支气管扩张作用，临床剂量会引起轻微的呼吸抑制，只要保留良好的气道反射，对患者血氧分压影响不大[2]，且异丙酚常可致血压下降、心率减慢，则能抵消氯胺酮对交感神经的兴奋作用，使患者心血管功能相对稳定。但也存在可控性差，术毕病人苏醒时间长，苏醒期易出现躁动等副作用的不足之处。
舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，在已知的阿片类制剂中镇痛效应最强，镇痛效价约为芬太尼的5～10倍[3]，持续时间为芬太尼2倍，且起效快，苏醒快。若与异丙酚联合应用具有协同作用[4，5]。不仅可提供良好的镇静镇痛效果，而且对病人心血管功能影响小，可控性好，苏醒快，无苏醒期躁动及精神障碍等并发症，故能有效避免氯胺酮的一些缺点。TCI是以药代动力学和药效学为基础，以血浆浓度或效应浓度为目标，由机控制输液速度的变化，通过调节目标浓度而控制麻醉深度的给药方式，是静脉麻醉中一种更为理想的给药方式，特别是其可控性，与传统给药方式相比有了长足的进步。
本次研究中，舒芬太尼联合异丙酚靶控输注用于乳腺手术，术中麻醉效果满意，术后病人苏醒快，未发生苏醒期躁动及恶心、呕吐现象。该方法应辅以有效的麻醉深度监测，以避免术中知晓的发生。
综上所述，舒芬太尼联合异丙酚靶控输注用于乳腺手术的麻醉效果优于异丙酚联合氯胺酮镇静镇痛。
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１ 黄冰, 袁孝忠, 陶素萍, 等. 催眠镇痛术在乳房肿块切除中 的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17(2):94-95.
2 侯健, 黄冰, 周咏华, 等. 催眠镇痛术对患者血气分析值的 影响[J]. 浙江临床医学，2004，6（1）：21.
3 刘俊杰, 赵俊. 麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民出版社，1998. 318－319.
4 Ropcke H, Konen-Bergmann M, Cuhls M, et al. Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction during orthopedic surgical procedures as measured by effects on bispectral in- dex[J]. J Clin Anesth,2001,13（3）:198-207.
5 Vuyk J. Clinical interpretation of pharmacokinetic and phar-macodynamic propofol-opioidinteractions[J]. Acta Anaesthe- siol Belg, 2001,52（5）:445-451.
