反流性食管炎脏腑关系探讨
【关键词】 反流性食管炎 脏 腑 中 医
反流性食管炎(reflux esophagifis，RE)是食管疾病里最为常见的疾病之一，发病率逐年增高。RE中的Barrett食管是食管癌前病变的一种。现对RE病理生理的中医脏腑关系初步探讨如下。
1 以肝?胃?食管为主轴运转，肝气条达是核心
中医学无反流性食管炎病名，根据临床特征，应属于中医“噎膈”、“胸痛”、“胃痛”、“反酸”、“嘈杂”、“食管瘅”等范畴。食管自胃至咽，《难经集注》称为胃之系，《医贯》谓：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”，认为食管与胃相连，和胃关系密切，由此推知反流性食管炎病位在食管，为胃气所主。食管具有柔、空的特点，即需要津液的滋润，同时保持空的特性才能正常通降，一遇梗阻、津枯则发为噎膈、胸痛。胃为阳土，喜燥恶湿，主腐熟收纳，其气宜降。若饮食不节，损伤脾胃，胃失腐熟水谷，而谷浊之气不得下行而上逆，常出现反酸、嘈杂甚则呕吐。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，有调畅全身气机功能，与胃是木土乘克关系。情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气失和，气逆于上，也可以出现嗳气、泛酸等症状，正如高鼓峰《四明心法》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”
胃属土，肝属木，两者相互制约。在生理上是木疏土的关系。肝主疏泄，条畅气机，肝气疏泄条达可助脾胃运化升发清阳、受纳腐熟降浊阴，即“土得木而达”。在病理上，则是木旺乘土的关系。忧思恼怒，情志不遂等可致肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上，故常见烧心、疼痛、反酸、反胃;日久气郁化热，或气郁生痰，或气郁血瘀，结于食道，故有吞咽困难，胸骨后疼痛的表现。由此可知整个RE病变，都围绕着肝?胃?食管的关系产生各种变化。情志失调导致肝病的发生，而中医的情志即是机体心理应激反应的一种，而肝正是机体调节心理应激反应的核心，因此，肝主疏泄的功能在机体中起着决定性的作用。调肝方药能够缓解因长期消化道症状继发的精神抑郁[1]。
2 以肺?脾为旁支，痰气火瘀是病理产物
脾胃互为表里，升降相因，胃纳正常，则脾运健，反之则清气不升，浊气不降，痞塞不通，气逆于上，食管失于柔通发病，症多见喉中如有异物感、痞满、嘈杂。肺主气，不耐寒热，与肝在生理上是金木相克，互相制约的关系。若肝失条达，气郁化火，木火刑金，肺失清肃，肺气上逆，故RE患者常见咳嗽、咽痒、胸痛等咽部症状。在这五个脏腑的相互关系中，总以肝郁气滞为先，随之胃气上逆、肺气不宣、脾气虚弱在后，而气的升降出入的运动正常，方可维持人体正常的脏腑经络器官的生理活动，反之则百病可生，气郁化热、气滞痰凝、气滞血瘀等。痰、气、火、瘀互结于食管，食管通降不利，失于濡养，病成RE。
3 以脏腑辨证为中心，辨证辨病相结合
RE的病因病机多为情志所伤，饮食不节，劳倦过度，导致肝失疏泄，肝胃郁热，脾失健运，肺失肃降，而出现胃失和降、胃气上逆于食道，食道失于濡养，通降不利发病。常见证型有肝气犯胃、肝胃郁热、肝郁痰结、肝胃血瘀、肝胃阴虚、肝郁脾虚、肝火犯肺、肺胃不和。当以疏肝理气，和胃降逆为大法，在此基础上辨证论治，或疏肝清热，健脾益气，或宣肺降逆，或降气化痰，或滋阴清热等等。常用的代表方[2]有柴胡疏肝散、四逆散、柴芍六君汤、柴芩降逆汤、化肝煎、左金丸、济生橘皮竹茹汤、大黄黄连泻心汤、丹栀逍遥散半夏厚朴汤、小陷胸汤、温胆汤、清膈降逆汤[5] 、旋覆代赭汤、血府逐瘀汤、启膈散、仙方活命饮、丹参饮、旋覆花汤、一贯煎、益胃汤等。
RE的返流液中，胃酸和十二指肠内容物的双重反流对食管黏膜的损害作用强于单纯胃酸或胆汁的不完全反流，酸反流与胆汁反流间可能存在正性协同作用[3]。如为酸与胆汁混合反流，则可出现烧心、泛酸、口干口苦等症状。中医认为“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃液泄则呕苦”。胆主通降，有赖于肝气的疏泄，有助于脾胃的升降。若肝失疏泄，则胆通降失常，胆气不降，逆行于胃，则胃失和降，胃气上逆。治疗上宜辨证辨病相结合，以疏肝和胃、清热利胆为法，蒿芩温胆汤加减为用。许多RE病人，临床上既有烧心、泛酸、口干口苦、舌红苔黄等实热证 ，又可出现胃脘部喜温喜按，大便稀溏等虚寒证，这种寒热错杂的症状同时存在，系由肝郁而化热，而复肝木横克脾土，损伤脾胃，气虚及阳，终致寒热错杂，脾虚胃实，脾不升清 ，胃失和降，脾胃升降失调，胃气上逆于食道。治疗辨证辨病相结合，以辛开苦降、和胃降逆为法，方选半夏泻心汤加减。
反流性食管炎治疗复发率高，而长期病程也影响RE病人的生活质量，临床治疗时，只有明辨RE的脏腑关系才有可能以之为据，充分发挥中医药的优势。
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1 严 灿，邓中炎，潘 毅，等.从心理应激理论研究中医肝主疏泄功能.广州中医药大学学报，2000,17(3):209
2 彭卓嵛,李桂贤.从肝胃论治反流性食管炎探微.吉林中医药，2007,27(6):6?7
3 王 雯，许国铭，李兆申，等.胃及十二指肠液对食管黏膜损伤的实验研究.中华消化杂志，2000，20(4)：240
