外伤性脾破裂中保脾术式的应用

                           作者：王明月，高国庆，王洪亮

【摘要】  随着基础医学的和对人体免疫功能的研究日益深入，以及影像技术的应用和不断提高，对脾破裂的观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除术的指征，选用不同的治疗方式，保脾手术已成为目前处理外伤性脾破裂的主要方法。

【关键词】  外伤性脾破裂;保脾术式;综述

　　1 外伤性脾破裂的分类
    
　　对于外伤性脾破裂的分类，以及病情的估计有着不同的方法，在临床中常用的是Gall4级（型）分类和传统分度。

　　Gall4级（型）分类［1］:1级:脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过0.5cm的浅裂伤;2级:浅的脾实质破裂，但不迁及脾门;3级:脾实质破裂已涉及脾门或脾部分离断;4级:脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾蒂血管损伤脾脏供血中断，脾包膜广泛剥脱。

　　脾破裂的传统分度分为3型［2］，即:①中央型;②包膜下型;③真性（完全性）。本文主张依据临床表现为主结合B超分3度。Ⅰ度一般情况好，无休克表现，腹穿阴性，B超提示单一性裂伤，脾前有少许液性暗区，脾周无暗区;Ⅱ度:有休克早期指征，腹穿阳性，B超提示有多处裂伤，脾周出现液性暗区;Ⅲ度:病人入院时有休克，一般情况差，腹穿易抽出不凝固血，即不作B超。通常情况下保脾手术适合于Gall分级的1、2级或是传统分度的Ⅰ、Ⅱ度，而且最好结合病人的生命体征和术中所见的脾脏破裂程度来决定是否行保脾术。

　　2 保脾手术的常用方法
    
　　2.1 ZT胶治疗脾破裂
    
　　［3］用纱布块暂时压迫损伤处止血，确定能行ZT胶止血法治疗后，术者用左手控制阻断脾蒂，以减少脾脏血液灌注量。用5ml一次性注射器抽取所需ZT胶，快速移去压迫损伤处的纱布块，此时使创面暂时干燥。将针头对准创面，距离创面约3cm，快速注喷胶。胶与脾创面接触2～10s即固化成薄膜，渗血停止。止血成功后，缓慢松开对脾蒂的控制。
   
　　2.2 规则性部分脾切除术
    
　　［4］手术方法:①左上腹经腹直肌探查切口或左肋缘下斜切口;②全面系统地探查后游离脾，尽量暴露脾于切口外，如决定保留脾上极者一般不分离脾胃韧带以保留胃短动脉及脾上极动脉:保留脾上极者，一般保留脾结肠韧带以免影响脾下极血供;③小儿肠钳阻断脾蒂血供，靠近脾门分离结扎有关脾叶段血管，放开肠钳后，脾即出现明撤的紫暗色缺血区;④自相对无血管平面向血运良好的健侧退缩1cm，用7号丝线行交锁“u”形缝合，针脚间垫明胶海绵双层三叠片（两片明胶海绵重叠，再折成三折），在缺血平面上切开脾包膜，用钳夹法切断缺血脾，所遇血管切断后用Ⅰ号丝线结扎，副脾予保留;脾块放回脾窝并观察15min，确认无出血后，置管行低位脾窝引流。
   
　　2.3 脾蒂阻断转移大网膜包脾行脾破裂修补术
    
　　［5］清除腹腔内积血，先用细乳胶管绕过胰尾处阻断脾蒂，控制脾脏创面出血，仔细清除凝血块及脾失活组织，然后根据脾破裂大小、部位以保留胃网膜左动脉为血供裁剪大网膜，将其向左转移，包绕在脾创面周围，用7号丝线或1号肠线距创缘1～1.5cm处进出针，行U形或8字形缝合修补，较深的创口或组织缺损较多者用大网膜填塞后再行缝扎，脾门处全层裂口用细丝线缝合修补，修补完毕，松开阻断之脾蒂，仔细观察无活动出血后，常规放置腹腔引流管。
   
　　2.4 脾切除后自体脾片网膜囊内移植
    
　　［6］常规切除破裂的脾脏，排尽血液，去除未挫伤部分的脾包膜，制成长、宽均为3～4cm和厚0.2～0.4cm大小的脾片6～8片，放于生理盐水中漂洗备用，然后将大网膜摆平，用剪刀剪开大网膜前层，将脾片置于大网膜前、后层之间的潜在间隙，圆针细丝线将脾片固定2片，关闭网膜前层，最后将大网膜末端反折固定于胃大弯以减少肠蠕动对移植脾片的影响。

   
　　2.5 介入
    
　　［7］采用Seldinger法，平卧位，消毒、局麻后经右侧股动脉穿刺置入导管，在X线透视下导管达腹腔动脉。以6～8ml.s的速度注入造影剂30 ～40ml，同时摄电影或录像动态显示腹腔动脉，观察其形态位置和肝、胰、胃肠、肾及其血管有无损伤。行选择性脾动脉造影，观察脾脏位置大小形态、血管分布、出血部位和损伤程度，并以此作为选择栓塞材料和决定栓塞范围的依据。先以4%碘化油5～6ml注入脾动脉内，动态观察可见碘化油到达出血部位，再将1～2块明胶海绵切成1～2mm大小颗粒，再混入少量76%泛影葡胺后一同缓慢注入所选择的栓塞血管内，从电视屏幕上观察，直至造影剂在血管中的流速减慢或造影消退为止。再注入少量造影剂观察出血部位，若无造影剂外溢则栓塞结束后，退出导管后注入庆大霉毒24万u。
    
　　3 讨论
    
　　随着基础医学的和对人体免疫功能的研究日益深入，以及影像技术的应用和不断提高，对脾破裂的治疗观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除术的指征，选用不同的治疗方式。

    脾外伤的非手术治疗的选择必须符合以下3条:（1）明确脾损伤存在且限于儿童和50岁以下;（2）除外合并腹内其他脏器的损伤。而且是非开放性腹部外伤;（3）确认脾损伤无继续活动性出血。按照Gall提出的脾外伤4级分类。仅适用于1、2级的被膜损伤以及脾实质的表浅伤。

    保脾方法主要有:脾修补术、部分脾切除术和介入治疗。具体可概括为:脾缝合修补术，局部粘合止血剂的应用，脾网膜网套术，脾部分切除术，脾动脉结扎或栓塞术，自体脾移植术等。

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