糖尿病证治体会

【关键词】  糖尿病.病因病机;糖尿病.辨证论治;清热生津法.临床应用

　　糖尿病是因胰岛素分泌不足而引起的糖、脂肪及蛋白质等代谢紊乱。属祖国医学消渴范畴。

　　1 病因病机
    
　　中医认为，本病的发生有因嗜欲不节，多食膏梁酒酪，肥甘厚味，胃内积热，津液干涸而致者。如《素问·奇病论》言“消渴者必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”明确指出过量摄入高热量的饮食就可造成肥胖，产生内热而转为消渴;亦有因情志失调，郁火伤阴而致者。《医宗己任篇·消症》谓“消之为病……皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁，内火自燃，万消症大病。”说明长期过度的精神刺激，可导致气郁化火，消烁肺胃阴津而成此病;另外耗神过度，房室失节，损伤精液也可产生本病，《外台秘要·消渴方》云:“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”《千金方·消渴》谓:消渴由于“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房室不节之所致也。”说明房室过度，肾精耗损，与本病的发生也有一定的关系;再者先天禀赋不足，五脏虚弱也可引发本病，《灵枢·本藏》篇谓:“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆则善病消瘅易伤”、“肝脆善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消瘅易伤。”《医贯·消渴论》谓:“人之水火得其平，气血得其养，何消之有?”说明体质强弱是与本病的发生有一定的关系;还有过服温燥药物，耗伤阴津而促发本病。如古人嗜服壮阳之类药物，今人长期服用温燥壮阳之剂或久病误服温燥之品，招致燥热内生，阴津亏损而发病者为数也不少。
   
　　消渴的病理始于阴虚，起于燥热，阴虚重点在肾，是其本，燥热表现在肺胃，是其标，两者互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚。本病迁延日久不愈，常可累及五脏，致精血枯竭，阴阳俱衰，燥热内蕴而并发多种兼症。

　　2 辨证施治
    
　　本病在治法上，大多是以《医学心悟·三消》篇说:“治上消者宜润其肺，兼消其胃……治中消者宜清其胃，兼滋其肾……治下消者宜滋其肾，兼补其肺”为大旨。然而临床所见，往往由于久病或种种原因，“三多”症状不明显，“三消”辨证施治不能适应本病全貌，笔者在临床实践中，从客观实际出发，把本病分为6型辨治，屡获良效。
   
　　2.1 肺胃燥热型 本型“三多”证候明显，血糖增高，尿糖阳性。治以白虎加人参汤为基础方清热生津止渴。药用:生石膏20g，知母10g，玄参12g，生地12g，黄柏10g，石斛10g，玉竹10g，甘草6g。

　　2.2 湿热中阻型 本型除上述证候外，形体肥胖，阴痒明显，肢体酸痛。治以甘露饮为基础方养阴清热利湿。药物:生、熟地各15g，天冬10g，麦冬10g，石斛10，黄芩10g，龙胆草6g，茵陈20g，泽泻10g，黄柏10g。

　　2.3 肠燥津伤型 本证与肺胃燥热型的病机和临床表现大体相同，唯大便燥结或便闭不通，是不同之处。治以增液承气液为基础方滋阴增液润肠。药物:大黄9g，芒硝6g，玄参30g，麦冬20g，生地20g，枳实5g。
   
　　2.4 气滞血瘀型 本型“三多”症状轻重不一，舌有瘀斑或瘀点，舌下静脉粗大而长，或胸部刺痛。
   
　　治以桃仁红花煎加减活血化瘀。药物:丹参20g， 当归9g，赤芍9g，川芎9g，桃仁10g，黄芪30g，党参15g，山药15g，玄参15g，苍术10g。
   
　　2.5 阴阳两虚型 本型多因病程日久，阴损及阳，或因失当，过用苦寒伤阳，终致形成阴阳两亏之证，兼有阴亏和阳虚之证。治以八味地黄丸和二仙汤为基础方养阴益阳。药物:熟地12g，山药15g，泽泻9g，茯苓10g，熟附子9g，肉桂5g，仙茅12g，菟丝子12g，五味子10g，淫羊藿15g，黄精12g。
   
　　2.6 气血两虚型 久病常易耗气损血，主要表现饮多尿多，乏力倦怠，精神不振，脉沉无力，治宜益气养血，兼以温肾。以四君子汤合肾气丸为基础方加减。药物:党参20g，白术10g，茯苓10g，山药15g，熟地15g，山茱萸12g，枸杞子15g，肉桂5g，熟附子9g，当归10g，牡丹皮9g，泽泻9g。
   
　　2.7 加减 本病在坚持辨证与辨病相结合的原则下，可适当加减临床用药:如尿糖不降者加黄芪30g，山药15g，重用天花粉、生地，并以玉米须（干、鲜均可）代茶饮用;血糖不降者加苍术10g，玄参15g，此乃施今墨先生之经验;血压高者加白蒺藜10g，夏枯草10g，平肝降压;大便溏泄者加炒芡实30g，莲子肉10g，涩肠止泻;尿频有脂膏者加桑螵蛸15g，益智仁12，沙苑子12g，固肾益精;腰腿疼痛者加桑寄生30g，川断12g，牛膝10g，木瓜10g，通经络而强筋骨;失眠者加炒枣仁15g，夜交藤30g，龙骨15g，牡蛎15g，茯神10g，镇静养心安神;皮肤瘙痒者加地肤子10g，苦参10g，白藓皮10g，清热燥湿，止痒;能食善饥，时觉中空者加熟地30g，黄连6g，以填补真阴而降胃火。

　　3 病案举例
    
　　张某，男，55岁，患糖尿病1年余，经服降糖药物未治愈，病情时好时坏。于2003年9月来我院求治。现症口渴多饮，日饮数升，小便频数，消瘦，精神不振，体倦乏力，胸部憋闷，心慌气短，舌紫暗有瘀斑，舌下血脉青紫，苔薄白，脉沉细无力，空腹血糖:16mmol.L，尿糖（）。辨证为气阴两伤，血脉瘀阻，治以益气养阴，活血化瘀。处方:生黄芪30g，山药15g，玄参15g，丹参20g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，苍术10g，茯苓10g，桃仁10g，龙骨15g（先煎），连服10剂，并以玉米须代茶饮，口渴多尿症状消失。守方加减治疗1个月，续服玉米须代茶饮，胸闷、心慌等症状基本消失，空腹血糖正常，尿糖降至（+）。临床告愈。