探讨“玄府郁闭”对缺盘辨证论治的指导意义
【摘要】 非动脉炎性前部缺血性视神经病变，简称“缺盘”。此病除少数表现为视力缓慢下降外，临床特征多呈无痛性视力骤降、特征性视野缺损。玄府郁闭，气机出入升降障碍，是眼底病主要的病因病机，在缺盘中，这一关系尤为突出。探讨玄府郁闭的病机实质及与缺盘的发病关系，对于中西医结合缺盘具有指导作用。
【关键词】 非动脉炎性前部缺血性视神经病变;缺盘;玄府郁闭;辨证论治
非动脉炎性前部缺血性视神经病变，简称“缺盘”。此病除少数表现为视力缓慢下降外，临床特征多呈无痛性视力骤降、特征性视野缺损，属中医“暴盲”“青盲”等范畴。“玄府”一词源自《内经》，指毛孔而言，金元四大家之一刘完素根据自己长期临床实践的研究，扩充了“玄府”的概念，提出了“玄府”学说，认为玄府“万物尽皆有之”，但则把重点放在了眼耳疾患上，特别是用于阐释眼科病因病机方面有独到之处，为眼病的诊断、辨证、治疗提供了宝贵的经验和方法。后世医家在继承这一学说的同时对它做了补充和发挥，如明·楼英所著的《医学纲目》中说：“……气血盛则玄府得利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏。”这就明确地指出了玄府气机出入升降的功能正常与否对视功能有直接的影响。笔者在长期的临床实践中，有幸跟随王润生老师学习，通过对玄府学说的学习和应用，认为这一学说对眼底病，特别是缺盘的辨证论治具有一定的指导意义，现阐述如下：
1 祖国医学对“玄府郁闭”病机的认识
《素问玄机原病式》一书中提出玄府闭塞而致内障目病的学说，历代医家均重视玄府闭塞而致内障目病这一观点，并认识到人眼要发挥视功能，必须玄府畅达。《内经》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”明确指出了升降出入障碍对人体生命活动的严重影响。陈明举［1］认为，升降出入是任何物质都具有的一种不断的变化运动形式，其含义在生物界与生物的新陈代谢过程同义。而升降出入是通过玄府进行的，玄府通利则升降出入活动正常，玄府闭塞则升降出入活动异常，后世对此多称为“郁”。这里所说的郁，从玄府的角度来看，其实质即在于玄府失于开通而闭塞。《解溪医论选》引沈明生云：“郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏之总名。”其中抑遏当指气机，瘀蓄当指血脉，凝滞当指津液，而闭结则可以认为是指玄府而言，四者之中，玄府郁闭是最根本的［2］。
在眼科疾病，特别是眼底病中，无论外感、内伤、虚实寒热引起的眼病，均不能脱离玄府郁闭的病因病机。可以说玄府郁闭，气机出入升降障碍，是眼底病主要的病因病机。我们在临床观察中发现：在缺盘中，这一关系尤为突出。
2 缺盘的病因学研究与“玄府郁闭”
西医认为，缺盘是由于供应视神经前端的小血管循环障碍，致使前部视神经局部供血不足，产生梗塞所引起局部缺氧，组织水肿，眼底可以出现视神经水肿，一至数月后即可成视神经萎缩而造成永久性视力丧失。目前关于此病的病因未能明确，可能相关因素有:(1)高血压;(2)糖尿病；(3)小视杯:当视盘较小，视杯狭窄时，睫状血管及视神经纤维就处于一种拥挤的环境中，视盘内细小的睫状血管的舒缩活动范围受到一定的限制，较正常视盘及视杯者在同等条件下所发生的外伤，失血及眼内压或局部血流动力学异常时，就极易发生缺血性改变;(4)低灌注压：血压－眼压差<10 mmHg易导致缺血的发生；(5)血液流变学指标异常:高切变率、高血粘度、高纤维蛋白原定量也与缺盘发病有关;(6)血浆内皮素?1:是目前已知的最强烈的血管收缩剂，在缺盘患者体内检测出较高含量。 以上种种病因，最终都影响到前部视神经的血运及神经轴浆流的输送，造成视神经萎缩，其根本原因是视神经靶细胞的营养因子等能量供应通道或信息供应通道受到阻滞或阻断而引起。这从病因学角度印证了“玄府郁闭”是造成缺盘及继发视神经萎缩的重要病机之一。
3 “玄府郁闭”对于中西结合缺盘的指导作用
视网膜对于急性缺血的反应是水肿，此期实证多见，乃湿邪阻塞玄府目窍不利而发病；慢性反应是萎缩，此期虚证多见，乃脏腑内损，气血不足，真气耗伤不能上注于目，枢机无权而玄府自闭所致。
水肿期：西医可选用激素(局部及全身)及脱水剂治疗，但由于缺盘患者多伴有高血压、糖尿病等全身疾病，此类药物不可长期大量应用。中医认为组织水肿均是水湿停聚所致，与脾气虚弱、肝失调畅、三焦不利有关。聚水成湿，致使玄府郁闭，是视乳头水肿的病机。故治以疏肝理气、活血利水、健脾燥湿化痰等药物开通玄府［3-4］，缩短水肿时间,同时改善患者的全身状况，利于进一步恢复。
萎缩期：西医可选用神经营养剂及维生素类药物。中医认为此期虚证多见，乃脏腑内损，气血不足，真气耗伤所致。可分为肝虚、肾虚、脾虚、血虚等证型，治以养肝补肾、补脾益气［5］、养心补血等，同时可配合针灸治疗。
另外，在全身治疗的同时，配合生物制剂复方樟柳碱患侧颞浅动脉旁皮下注射［6］，对于治疗缺盘也有较好疗效。同时，还应注意临床除以上两期外，常有虚实交杂者，如老年患者伴有脑梗、颈、眼动脉狭窄等，需针对患者个人情况予以辨证治疗。
4 展望
由于条件的局限，眼的玄府究竟在何处，至今无法确定，但刘完素卓越的理论思维，却已经猜想到类似微观结构在生物体中的普遍存在。在医学的中，随着各种检测手段的进步，在微观领域运用现代分子生物学技术来研究病理状态下神经细胞的能量信息转换及受阻机制,将有助于进一步阐述“玄府郁闭”的理论体系，指导临床，发挥中医药特有的优势，从而使缺盘的临床治疗达到一个新的水平。
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［1］唐由之,肖国士.中医眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社,1996:148-51.
［2］马庆余,马 珊.浅谈玄府说在眼底病中的运用［J］.中华现代眼杂志,2005,15(9):840-842.
［3］王恩荣.活血化瘀法治疗眼底出血临床分析［J］.长春中医学院学报,1995,11(2):45-45.
［4］柏超然.柏敦夫眼科经验介绍［J］.吉林中医药,1991,11(1):7-8.
［5］刘桂霞,纪丽萍.调理肝肾法治疗眼底疾病［J］.吉林中医药,1992,12(4):15-16.
［6］于 强,吴景天,董东生,等.复方樟柳碱治疗原发性和继发性缺血性视神经视网膜脉络膜病变［J］.中华眼底病杂志,2000,16(2)：71-74.
